Outcome of Pediatric Atypical Teratoid Rhabdoid Tumor / By Marwa Samir Abd EL Haleem Agag ; Supervised by Prof. Dr. Alaa Mohamed El Haddad, Prof. Dr. Mohamed El Beltagy, Dr. Ahmed Ibrahim Aly El Hemaly

Thesis (M.Sc.)-Cairo University, 2023.

Bibliography: pages 89-98.

Atypical teratoid rhabdoid tumor (ATRT) is a rare, often lethal brain tumor
of childhood characterized by a complex epigenetic landscape amongst a simple genetic
background. It is a relatively frequent malignant tumor of early childhood: three-quarters
of patients with ATRT are less than three years old, about 20% of embryonal CNS tumors
in this age group and up to 40–50% of all CNS malignancies in the first year of life. There
is still uncertainty regarding the optimal treatment for these children and therefore,
management strategies vary. However, generally accepted that these patients need a
combination of surgical resection followed by adjuvant chemo-therapy plus or minus
radiotherapy, according to age at presentation
Purpose: Primary study objectives included detection of the outcome of Atypical teratoid
rhabdoid tumor in pediatric patients (OS and EFS). Secondary objectives included
studying their impact of different prognostic factors on outcome: age, sex, primary tumor
site, tumor size, presence of metastatic disease, extent of resection (GTR Vs STR), RT
(timing, dose, volume, field of radiotherapy), chemo-therapy dose intensity (full dose Vs
reduced dose), types and grades of different toxicities according to Common Terminology
Criteria for Adverse Events (CTCAE) 5.0
Methods: This is a retrospective descriptive study that includes ATRT patients treated at
Children’s Cancer Hospital Egypt, between July 2007 and December 2017. Those patients
were treated according to the DFCI PROTOCOL 02-294.
Results: Forty-seven patients were included in this study. Patients' responses were assessed
twice; pre-irradiation (at week 6) and at the end of treatment. There was no significant
impact of the following prognostic factors on the response at week 6 and at end of
treatment: age, gender, tumor size, and initial metastasis. The primary tumor site (supra
tentorium VS. infra tentorium) had a significant impact on the response at week 6 (P-value
0.008). Toxicity-related mortality occurred in (14/47) (29.8%) patients. The median event-
free survival (EFS) for all studied patients was 9.34 months (95% C.I, 2.9 –15.8 months)
The median overall (OS) for all studied patients was 71.71 months. Sex, age, initial
metastasis, tumor’s primary site, and extent of resection did not show an impact on the EFS
or OS. Preoperative tumor size showed a significant impact on both the EFS with (p-value
=0.03) and the OS with (p-value =0.04). Radiotherapy showed a significant impact on EFS
and OS (P-value < 0.001) for both.
Conclusion: ATRT is a rare malignant CNS disease with a dismal prognosis. Delineating
other prognostic factors affecting the survival of ATRT is necessary for adequate
management. Adopting high-dose chemotherapy with stem-cell rescue might be associated
with better outcomes and even higher rates of toxicity necessitating timely supportive care,
especially in low/middle-income settings. The patient's regimen should be dose intensified
and dose adjusted according to each patient in order to maintain the treatment intensity and
at the same time avoid toxic-related mortality. Clinical trials incorporating novel targeted
therapies are encouraged. More care should be spent on the toxicity profile for each patient
to avoid toxicity-related deaths

الورم العصوي المسخي اللانمطي ATRT هو ورم دماغي نادر، مميت في كثير من الأحيان في مرحلة الطفولة. وهو يمثل فقط 1-2% من جميع أورام الجهاز العصبي المركزي للأطفال.
ثلاثة أرباع المرضى تقل أعمارهم عن ثلاث سنوات حوالي 20٪ من أورام الجهاز العصبي المركزي الجنينية في هذه الفئة العمرية وما يصل إلى 40-50٪ من جميع الأورام الخبيثة في الجهاز العصبي المركزي في السنة الأولى من العمر.
تم وصفه في جميع مواقع الجهاز العصبي المركزي ، بما في ذلك صهاريج زاوية المخيخ ، والسحايا ، والأعصاب القحفية، والقناة الشوكية والمواقع خارج الجافية ، وكذلك في مواقع خارج الجهاز العصبي المركزي (الأورام العصوية خارج الكلى).
كان تشخيصه صعبا، وغالبا ما يتم تشخيصه بشكل خاطئ على أنه ورم الغدد الصم العصبية البدائي PNET أو الورم الأرومي النخاعي أو أورام الجهاز العصبي المركزي الأخرى.
يحدث الانتشار النقيلي عند العرض الأولي في 20-40٪ من الحالات وغالبا ما يكون قاتلا.
يمكن تصنيف هذا المرض إلى أربع فئات مورفولوجية:
•الخلايا العصوية
•الخلايا الصغيرة المستديرة الزرقاء.
•الخلايا الظهارية
•خلايا اللحمة المتوسطة.
قد تعكس السمات المورفولوجية التغيرات الجزيئية وقد توفر أيضا تلميحا أوليا حول حالة المجموعة الفرعية الجزيئية ، والتي ستحتاج إلى تأكيد من خلال تنميط مثيلة الحمض النووي.
أصبح وجود طفرات في جين hSNF5 / INI1 على الكروموسوم 22 السمة المميزة لأورام الجمجمة والكلى وغيرها من الأورام العصوية ، خاصة عند الأطفال ، كما أن عدم وجود تلطيخ كيميائي مناعي لمنتج الجين INI1 سهل تشخيص هذا المرض.
أظهرت دراسات أخرى أن فقدان SMARCB4 أمر بالغ الأهمية في تطويره، ولكنه أقل تكرارا
ويشمل على ثلاث مجموعات فرعية جينية ذات ملامح جينومية مميزة:
•أورام ATRT-TYR أكثر شيوعا في المناطق تحت الحمراء.
•تظهر أورام ATRT- MYC بشكل شائع في المناطق فوق الجذعية.
•تظهر أورام ATRT-SHH في كل من المناطق تحت وفوق الوتر..
يتم استخدام نهج العلاج الثلاثي :
•جراحة.
•العلاج الإشعاعي.
•العلاج الكيميائي.
ويمثل الإشعاع هو عنصر فعال في العلاج ولكن يتم تجنبه في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 3 سنوات. يخضع معظم الناجين على المدى الطويل للعلاج الإشعاعي كجزء من العلاج المسبق أو الإنقاذي ، وهناك اقتراح بأن تسلسل الإشعاع في وقت مبكر من العلاج قد يحسن النتيجة.
لا يوجد نظام علاجي كيميائي قياسي ، لكن التقارير تدعو إلى استخدام العلاج المكثف بعوامل الألكلة ، أو جرعة عالية من الميثوتريكسات ، أو العلاج الذي يتضمن العلاج الكيميائي بجرعة عالية مع إنقاذ الخلايا الجذعية.
الهدف من العمل:
هذه الدراسة دراسة تحليلية استعادية اشتملت على 47 مريضا لأمراض الورم العصوي المسخي في الأطفال الذين تم معالجتهم في مستشفى سرطان الأطفال في مصر، بين يوليو 2007 وديسمبر 2017. تم علاج هؤلاء المرضى وفقا لبروتوكول DFCI 02-294، حيث تم عمل استئصال جراحي للورم ، تبعه العلاج الكيميائي او الإشعاعي.
أجريت هذه الدراسة من خلال تجميع ملفات المرضى السابق ذكرهم ، وتم تسجيل بيانات المرضى من حيث: السن، والجنس، ، موقع الورم الأساسي ، والفحوصات، حجم الورم ، ونوع العملية ، وجرعة العلاج الإشعاعي، ونوع العلاج الكيميائي، ونتائج العلاج ، وأنواع ودرجات السمية المختلفة وفقا لمعايير السمية الشائعة.
الذكور كانوا يمثلون 35.2٪، بينما الإناث 46.8% ، متوسط أعمارهم سنتين و 4 شهور .
تم إجراء استئصال جراحي لجميع المرضى وكانت نسبة الاستئصال التام 46.8%، والاستئصال تحت التام بنسبة 17%، بينما تم اخذ عينه فقط في 34% من المرضي.
خمس واربعون (95.7%) مريضا تلقوا علاجا كيميائيا، تسع وعشرون (61.7%) مريضاً تلقوا علاجا إشعاعيا بينما بينما اثنان (4.3%) لم يتلقوا علاج بعد اجراء الجراحة.
عند نهاية العلاج كانت نسبة حدوث الشفاء التام (10,6%) ومنهم من كان لديهم مرض متقدم (57.1%) ومنهم من اصيب بدرجات مختلفة من السميه (33.3%) ، وفقدت المتابعة في اثنان من مرضي (4,8%) كما اصيبت حالتان (4,8%) بلوكيميا ميلوديه بالدم.
كانت العوامل المؤثرة في تحسن نتائج المرض مع وجود دلاله إحصائية هامه هو الحجم الاولي للمرض وتلقي العلاج الكيماوي كاملا، وكانت من اهم العوامل في تحسين نتائج المرض هو العلاج الاشعاعي.
أدى النهج العلاجي متعدد الوسائط الذي يركز على الاستئصال الجراحي الآمن الأقصى والعلاج الكيميائي بجرعة عالية مع زراعة الخلايا الجذعية إلى تحسين معدلات البقاء على قيد الحياة بشكل كبير قد يكون مرتبط
بارتفاع معدل الوفاة ويجب البحث عن طرق علاج جديدة على أساس التصنيف الجزيئي للحصول على أفضل نسب النجاة وأقل المضاعفات.

Issued also as CD

Text in English and abstract in Arabic & English.