Thesis (Ph.D)-Cairo University, 2023.

Bibliography: pages 127-183.

Infection is a major cause of morbidity and mortality in
patients with rheumatoid arthritis (RA) (Doran et al., 2002). In this study
we focused on COVID-19 Clinical course and severity among Egyptian RA
patients aiming to characterize features related to severity of the infection
among Egyptian Rheumatoid arthritis patients with special emphasis on
RA disease activity, immunosuppressive medications and comorbidities.
This cross sectional analytic study was carried out on 200
RA patients aged ≥18 years at the time of RA onset, diagnosed as RA
according to 2010 ACR/EULAR classification criteria (Aletaha et al.,
2010) infected with COVID-19 proven by either positive COVID-19 PCR
or antibodies or typical chest CT- chest with classic symptoms and signs
according to the WHO (WHO, 2020).

The majority of the studied patients were females 187
representing 93.50%, patient’s age ranged from 24 to 83 years old with
Mean± SD= 48.92±12.1 years. 107 (53.5 %) of the included patient were
obese, 35 (17.5%) were hypertensive, 16 (8%) were diabetic, 22 (11%) had
bronchial asthma, while 4 (2%) had associated interstial lung disease. All
patients had history of outpatient infections while only 9 patients had
history of inpatient infections, and 42 (21%) had history serious infections.
Regarding CDAI within 6 months before COVID-19
infection, 61 (30.5%) had high disease activity, 60 (30%) had low disease
activity, 57 (28.5 %) had moderate disease activity, while 22 (11%) were in
remission. Following COVID-19 infection out of the included 200 patients
3 (0.5%) patients died. In the remaining 197 patients, 66 (33.5%) had high
disease activity, 61 (31%) had moderate disease activity, 60 (30.5 %) had
low disease activity, while 10 (5%) were in remission and 40 (20.3%) had a
flare of rheumatic activity.
Summary & conclusion
122
Regarding medications before infection, 105 (52.5 %)
patients were on hydroxychloroquine. Most of the included patients 108
(54%) were on less than 5 mg/day of prednisolone. 96 (48%) of patients
were on methotrexate, while 114 (57%) were on leflunomide. 29 (14.5%)
patients were on biologic DMARDs. The most used biologic therapy was
eternercept being used by 23 patients. 3 (1.5%) patient were on targeted
DMARDs. 57 (28.5%) were on combined therapy .127 (63.5) of patients
stopped medications during infection period. 41 patients of the included
200 patients were vaccinated before infection.
CT-chest with typical symptoms and signs was the most
common proof of infection. Myalgia representing 74% was the most
common symptom among the infected RA patients, followed by fatigue
reduced alertness reduced mobility in 115 (57.5%), and sore throat in 111
(55.5%). Duration of symptoms ranged between 5 days to 90 days. Most
patients 162 (81%) had O2 saturation ≥ 90% on room air. 9 patients were
admitted to hospital, while 4 patients were admitted to ICU. Regarding
medications During COVID infection period, vitamins representing 198
(99%) were the most commonly used, while anti-IL6 and IVIG were the
least used representing 3 (1.5%) and 1 (0.5%) respectively.
Using the WHO disease severity grading (WHO, 2020)
among the included 200 RA patients, 89 RA patients (44.5%) experienced
mild COVID infection, 75 RA patients (37.5%) experienced moderate
COVID infection (moderate pneumonia), 32 RA patients (16%)
experienced severe COVID (severe pneumonia), while 4 patients (2%) were
critical and 3 patients (1.5%) ended up with death due to COVID.
Summary & conclusion
123
Comparison of the 3 groups revealed a statistically
significance difference in mean age and the number of patients>60 years
old, which were both highest in the severe/critical group (p value <0.001),
(p value <0.001) respectively. There was no statistically significant
difference in gender, residence.
There was a statistically significant difference between the
3 groups regarding the incidence of diabetes mellitus especially insulin
dependent diabetes mellitus as well as cardiac disease which were highest
in the severe/critical group (p value =0.021) , (p value= 0.005), (pvalue=0.003) respectively.
There was a statistically significant difference in liver
enzymes between the 3 groups where RA patients with higher liver
enzymes (ALT) before infection were more likely to experience
severe/critical infection (p value= 0.04). The incidence of previous inpatient
and serious infections was also significantly different between the 3 groups
where RA patients with history of inpatient infections and history of
serious infection were more likely to experience severe and critical infection
(p value =0.02), (p value <0.001) respectively.

Mean CDAI before COVID infection was significantly
different between the 3 groups where it was highest in the severe/critical
group and lowest in the mild infection group (p value <0.001). There was
a significant difference in the incidence of remission/low disease activity
as well as high disease activity as RA patients in remission and low disease
activity were more likely to experience mild infection, while patients with
high disease activity were more likely to experience severe and critical
infection (p value <0.001), (p value<0.001) respectively.
Summary & conclusion
124
Mean CDAI after COVID infection was affected by the
severity of infection, as patients who had severe/critical COVID-19 were
less likely to be in remission/low disease activity (p value <0.001), and more
likely to have high disease activity (p value <0.001). The incidence of flare
in patients with severe/critical COVID-19 was high in comparison to
patients with mild/moderate COVID-19 (p value = 0.011).
There was a significant difference in the use of prednisolone
more than 5 mg, leflunomide and rituximab between the 3 groups where
patients using these drugs were more likely to experience severe/critical
infection (p value <0.001), (p value= 0.042), (p value= 0.032) respectively.

There was a significant difference in the number of
vaccinated patients between the 3 groups, where vaccinated patients were
more likely to experience mild infection (p value<0.001). Recurrence of
COVID was not significantly different between the 3 groups.

تعد العدوى سببًا رئيسيًا للتداعيات والوفيات لدى مرضى الروماتويد المفصلي. و قد ركزت هذه الدراسه على المسار الإكلينيكي لكوفيد ١٩ وشدته بين مرضى الروماتيد المفصلي المصريين بهدف توصيف السمات المتعلقة بشدة العدوى بين مرضى الروماتيد المفصلي المصريين مع التركيز بشكل خاص على نشاط مرض الروماتيد المفصلي والأدوية المثبطة للمناعة والأمراض المصاحبة ليعطينا نظرة ثاقبة لمسار العدوى في مرضى الروماتيد المفصلي.

تم إجراء هذه الدراسة التحليلية على ٢٠٠ مريض بالتهاب المفاصل الروماتويدي المصابين بكوفيد ١٩والتي تم إثباتها بواسطة إحدىالطرقالآتيةوفقًالمنظمةالصحةالعالمية: نتيجة بي سي ار إيجابية لـكوفيد ١٩أو الأجسام المضادةلكوفيد ١٩ أو وجود الأعراض والعلامات الكلاسيكية للعدوى بالإضافةالىتغيراتكلاسيكيةبالأشعةالمقطعية.

غالبية المرضى الذين شملتهم الدراسة كانوا من الإناث ١٨٧ بنسبة ٩٣.٥%، وتراوح عمرهم من ٢٤ إلى ٨٣ سنة. كان ١٠٧ (٥٣.٥٪) من المرضى المشمولين يعانون من السمنة المفرطة، و ٣٥ (١٧.٥٪) يعانون من ارتفاع ضغط الدم، و ١٦ (٨٪) يعانون من مرض السكري، و ٢٢ (١١٪) يعانون من الربو الرئوي ، وكان ٤٢ (٢١٪) لديهم تاريخ من العدوى الخطيرة السابقة.فيما يتعلق بـنشاط مرض الروماتيدخلال٦ أشهر قبل العدوى بـ كوفيد ١٩، كان لدى ٦١ (٣٠.٥٪) نشاط مرتفع، و٦٠ (٣٠٪) كان لديهم نشاطا منخفضًا، و٥٧ (٢٨.٥٪) كان لديهم نشاط متوسط، بينما كان ٢٢ (١١٪) في مرحلة هدوء.



فيما يتعلق بالأدوية قبل العدوى، كان ١٠٥ (٥٢.٥٪) من المرضى يتناولون الهيدروكسي كلوروكين. كان ٩٦ (٤٨٪) من المرضى يتناولون الميثوتريكايسيت، بينما كان ١١٤ (٥٧٪) يتناولون الليفونوميد. كان ٢٩ (١٤.٥٪) من المرضى يخضعون للأدوية البيولوجية المعدلة للمرض كما كان ٣ (١.٥%) من المرضى يخضعون للأدوية المستهدفة المعدلة للمرض.٥٧ (٢٨.٥%) كانوا يتلقون العلاج المشترك. ١٢٧ (٦٣.٥) من المرضى توقفوا عن تناول الأدوية خلال فترة العدوى. تم تطعيم ٤١ مريضاً من أصل ٢٠٠ مريض قبل العدوى. كانتالأشعه المقطعيه للصدر مع الأعراض والعلامات النموذجية هو الدليل الأكثر شيوعًا للعدوى. كان الألم العضلي الذي يمثل ٧٤% هو العرض الأكثر شيوعًا بين مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المصابين، يليه التعب، وانخفاض الحركة في ١١٥ (٥٧.٥%)، ثم التهاب الحلق في ١١١ (٥٥.٥%)، وتراوحت مدة الأعراض بين ٥ أيام إلى ٩٠ يومًا. . كان لدى معظم المرضى، ١٦٢ مريضًا (٨١%) تشبع بالأكسجين ≥ ٩٠% في هواء الغرفة. تم إدخال ٩ مرضى إلى المستشفى، في حين تم إدخال ٤ مرضى إلى وحدة العناية المركزة.فيما يتعلق بالأدوية خلال فترة العدوى بفيروس كورونا، كانت الفيتامينات التي تمثل ١٩٨ (٩٩%) هي الأكثر استخدامًا، في حين كانت الاكتيمرا و الأجسام المضاده بالوريد الأقل استخدامًا وتمثل ٣ (١.٥%) و١ (٥ .%) على التوالي.





باستخدام تصنيف منظمة الصحة العالمية لشدة العدوىبكوفيد١٩من بين ٢٠٠ مريض بالتهاب المفاصل الروماتويدي المشمولين، عانى ٨٩ مريضًا (٤٤.٥%) من عدوى خفيفة بكوفيد١٩، و٧٥ مريضًا (٣٧.٥%) تعرضوا لعدوى متوسطة بكوفيد ١٩(التهاب رئوي معتدل)، و٣٢ مريضًا (١٦٪( عانوا من كوفيد ١٩شديد (التهاب رئوي حاد)، في حين أن ٤ مرضى (٢٪) كانوا في حالة حرجة و ٣ مرضى (١.٥٪) انتهى بهم الأمر إلى الوفاة.

كشفت المقارنة بين المجموعات الثلاث (عدوى خفيفة ، عدوى متوسطة، عدوى شديدة/حرجة) عن وجود فرق ذي دلالة إحصائية في متوسط العمر و المرضى الذين تزيد أعمارهم عن ٦٠ عامًا حيثكاناأعلىفي مجموعة العدوى الشديدة/الحرجة. ولم يكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بينالمجموعاتفي الجنس والإقامة.كان هناك فرق ذو دلالة إحصائية بين المجموعات الثلاث فيما يتعلق بوجود داء السكري وخاصة داء السكري المعتمد على الأنسولين وكذلك أمراض القلب التي كانت أعلى في مجموعة العدوى الشديدة / الحرجة.كان هناك فرق ذو دلالة إحصائية في إنزيمات الكبد بين المجموعات الثلاث حيث كان مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الذين لديهم إنزيمات كبد أعلى قبل العدوى أكثر عرضة للإصابة بعدوى حادة/حرجة.




كان هناكفرقذودلالةإحصائيةفيمعدل حدوث حالات العدوى الخطيرة سابقًا بين المجموعات الثلاث حيث كان مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الذين لديهم تاريخ من حالات العدوى داخل المستشفى وتاريخ من العدوى الخطيرة أكثر عرضة للإصابة بعدوى حادة وحرجة. كان هناكفرقذودلالةإحصائيةفيمتوسط نشاط مرض الروماتيد قبل العدوى بـكوفيد ١٩ بين المجموعات الثلاث حيث كان الأعلى في المجموعة الشديدة/الحرجة والأدنى في مجموعة العدوى الخفيفة. كان هناكفرقذودلالةإحصائيةبين نشاط المرض الروماتيزمي المرتفع قبل الإصابه بالعدوى و شدة العدوى حيث كان مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الذين يعانون من نشاط المرض المرتفع أكثر عرضة للإصابة الشديدة / الحرجة.

متوسط نشاط مرض الروماتويد بعد العدوى بـكوفيد ١٩تأثر بخطورة العدوى، حيث كان المرضى الذين يعانون من كوفيد ١٩الشديد/الحرج أكثر احتمالية أن يكون لديهم نشاط مرضي روماتيزمي مرتفع. كان معدل حدوث نشاط للروماتيد لدى المرضى الذين يعانون من كوفيد ١٩الشديد/الحرج مرتفعًا مقارنة بالمرضى الذين يعانون من كوفيد ١٩الخفيف/المعتدل. كان هناك فرقذودلالةإحصائيةفيمعدلاستخدام بريدنيزولون أكثر من ٥ ملغ في اليوم، وليفلونوميد وريتوكسيماب بين المجموعات الثلاث حيث كان المرضى الذين يستخدمون هذه الأدوية أكثر عرضة للإصابة بعدوى حادة/حرجة. كان هناك فرقذودلالةإحصائيةفي عدد المرضى الذين تم تطعيمهم بين المجموعات الثلاث، حيث كان المرضى الذين تم تطعيمهم أكثر عرضة للإصابة بعدوى خفيفة. لم يكن تكرار العدوى بفيروس كورونا مختلفًا بين المجموعات الثلاث.


وعلى ضوء هذا تم استنباط ما يلى :
عانى ٤٤.٥٪ من مرضى الروماتيد من عدوى خفيفة ، و ٣٧.٥٪ عانوا من عدوى معتدلة ، و ١٦٪ عانوا من عدوى شديده ، و ٢٪ كانوا حرجين منهم٣ مرضى (١.٥٪) انتهى بهم الأمر بالوفاة. تأثرت شدة العدوى في مرضى الروماتيد المفصلي بنشاط المرض الروماتيزمي قبل العدوى بفيروس كوفيد ١٩، والتطعيم ، والعمر ، وداء السكر الذي يعتمد بشكل خاص على الأنسولين ، وأمراض القلب ، وارتفاع إنزيمات الكبد قبل العدوى ، وجرعة الكورتيزون قبل العدوى ، استخدام الليفلوناميد وريتوكسيماب قبل العدوى.

Issues also as CD.

Text in English and abstract in Arabic & English.