Thesis (Ph.D)-Cairo University, 2023.

Bibliography: pages 84-118.

The basic surgical treatment for breast cancer is modified radical
mastectomy. Acute severe postoperative pain affects between 40 and 60
percent of individuals. Some local or regional nerve blocks, such as thoracic
epidural and paravertebral blocks, are used in breast cancer patients as a
part of multimodal analgesia and enhanced recovery after surgery.
Ultrasound-guided serratus anterior plane block (SAPB) is a new analgesic
method in which local anesthetic is injected either superficially or deeply
into the serratus anterior muscle. Several adjunctive drugs have been used
to prolong the analgesic duration of SAPB.
Dexamethasone and ketamine are among these agents. The aim of this
prospective study was to compare the analgesic efficacy of adding
dexamethasone or ketamine plus dexamethasone to bupivacaine in
ultrasound-guided SAPB performed with modified radical mastectomy
surgery.
This randomized, double-blind trial included 60 female patients undergoing
MRM. Patients were randomized into two equal groups. In Group DB
(n=30), patients received ultrasound-guided SAPB using 30 ml of
bupivacaine 0.25 % and dexamethasone 4 mg. Patients of Group KD (n=30)
received the same protocol with the addition of ketamine 50 mg.
79
Summary
There was no significant difference between groups in age, weight, BMI,
ASA status, and duration of surgery.
Regarding analgesic outcomes, ketamine plus dexamethasone provided a
better analgesic profile compared to group dexamethasone only. The
analgesic duration was significantly longer in group KD than in group DB (p<
0.001). The number of patients requiring morphine and total morphine
consumption during the first 24 postoperative hours were significantly
lower in group KD than in group DB (p= 0.001 and p=0.035, respectively).
Also, the time to first request of morphine was significantly shorter in KD
group. The number of patients requiring fentanyl was comparable between
groups.
VAS scores at rest at 2 h and 24 h were not significantly different between
both groups. VAS score at rest at 4 h, 6 h, 8 h, 10 h, 12 h and 18 h were
significantly lower in group KD than in group BD. Similarly, VAS scores with
movement at 2 h and 24 h were insignificantly different between both
groups. VAS score with movement at 4 h, 6 h, 8 h, 10 h, 12 h and 18 h were
significantly lower in group KD than in group BD.
Regarding hemodynamic parameters, there were no significant differences
between groups in the heart rate and mean arterial pressure throughout
the intraoperative period. Postoperatively, there was no significant
difference in heart rate between the two groups after 2 hours (p=0.870).
Then, the heart rate was significantly slower in Group KD from 4 to 18 hours
80
Summary
postoperatively. After 24 hours, the heart rate was comparable in the two
groups (p=0.230). A similar pattern was observed in the mean arterial
pressure, which was comparable between the two groups after 2 hours
(p=0.603) and after 24 hours (p=0.059). However, the MAP was significantly
slower in Group KD from 4 to 18 hours postoperatively.
Regarding complications, PONV, hypotension and bradycardia were
insignificantly different between both groups. Cardiac arrhythmia and local
anesthetic toxicity did not occur in any patient in the two groups.

من المعروف أن آلام ما بعد الجراحة التي تحدث بعد عملية استئصال الثدي بها عدد من أوجه القصور مثل ضعف الشفاء والإقامة الطويلة في المستشفى وحتى زيادة الألم المزمن المستمر. تشير التقديرات إلى أن الألم الحاد بعد الجراحة يؤثر على ما يصل إلى 40٪ من الإناث اللائي خضعن لاستئصال الثدي الجذري المعدل، بينما يصاب ما بين 25-60٪ بألم مزمن مستمر بعد الجراحة.
تتضمن إدارة آلام ما بعد الجراحة طرقاً مختلفة للتحكم في الألم والتي يمكن تصنيفها إلى طرق طبية وتدخلية. تشمل الإدارة الطبية في كثير من الأحيان العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) والمواد الأفيونية، في حين تشمل الإدارة التداخلية تسلل مخدر موضعي والتخدير الناحي. يشمل التخدير الناحي تقنيات مثل التخدير الوربي، وتخدير الفقرات، والتخدير فوق الجافية الصدري، والتخدير داخل التجويف الجنبي.
يمثل تسكين فوق الجافية الصدري وتخدير الفقرات الصدرية حالياً التقنيات القياسية لإدارة تسكين ما بعد الجراحة في جراحة الثدي. ومع ذلك فإن كفاية التخدير الصدري والإبطي أثناء تشريح العقد الليمفاوية لا تزال تمثل مشكلة في تسكين فوق الجافية الصدري. بالإضافة إلى ذلك، قد يفشل تسكين فوق الجافية الصدري فيما يقرب من 30٪ من الحالات بسبب الصعوبات الفنية في وضع القسطرة أو بسبب إزاحة القسطرة. علاوة على ذلك، غالباً ما ترتبط القسطرة فوق الجافية العالية بخطر التخدير الودي، وتغيرات الدورة الدموية، فضلا عن المضاعفات الخطيرة ولكن النادرة بما في ذلك الورم الدموي الشوكي والخراج فوق الجافية. من ناحية أخرى، في حين أن تخدير الفقرات الصدرية يمكنه التحكم في الألم الحاد وتقليل تطور الألم المزمن، فإنه يحمل خطر ثقب الجافية العرضي والورم الدموي واسترواح الصدر.
في الآونة الأخيرة وصفت سلسلة من وسائل التخدير للفافة البينية الموجهة بالموجات فوق الصوتية كبدائل آمنة وسهلة وموثوق بها لتخدير فوق الجافية الصدرية وتخدير الفقرات الصدرية في توفير تسكين لمرضى جراحة الثدي. وتشمل هذه التخديرعلى مستوى العضلة المسننة الامامية وكتل الأعصاب الصدرية نوع 1 و2.
تم وصف التخدير على مستوى العضلة المسننة الامامية تحت توجيه الموجات فوق الصوتية لأول مرة من قبل بلانكو وآخرون. في عام 2013. في هذه التقنية، يتم حظر الفروع الجلدية الجانبية للأعصاب الوربية أثناء المرور عبر هذا المستوى عن طريق حقن مخدر موضعي أعلى أو أسفل العضلة الأمامية المسننة في خط منتصف الإبط، مع تجنيب الأعصاب الصدرية.
الهدف من الدراسة:
هدفت هذه الدراسة إلي مقارنة الآثار المسكنة لإضافة ديكساميثازون أو الكيتامين بالإضافة إلى ديكساميثازون إلى بوبيفاكين في التخديرعلى مستوى العضلة المسننة الامامية الموجه بالموجات فوق الصوتية الذي يتم إجراؤه مع جراحة استئصال الثدي الجذرية المعدلة.
المرضي وطرق البحث:
شملت هذه التجربة العشوائية مزدوجة التعمية 60 مريضة يخضعن لاستئصال الثدي الجذري المعدل. تم اختيار المرضى عشوائياً إلى مجموعتين متساويتين من 30 مريضة
في المجموعة الأولى: تلقى المرضى حقن في مستوى العضلة المسننة الامامية الموجه بالموجات فوق الصوتية باستخدام 30 مل من (بوبيفاكايين 0.25٪ وديكساميثازون 4 ملج).
وفي المجموعة الثانية: تلقى المرضى حقن في مستوى العضلة المسننة الامامية الموجه بالموجات فوق الصوتية باستخدام 30 مل من (بوبيفاكايين 0.25٪ وديكساميثازون 4 ملج مع الكيتامين 50 ملج).
النتائج:
• كان المرضى الذين يحتاجون إلى الفنتانيل وإجمالي استهلاك الفنتانيل أثناء العملية مختلفين بشكل غير مهم احصائياً بين المجموعتين.
• كان معدل ضربات القلب ومتوسط ضغط الدم الشرياني في جميع القياسات أثناء العملية مختلفاً بشكل غير مهم احصائياً بين المجموعتين.
• تأخر وقت طلب المسكن الأول بشكل مهم احصائياً في المجموعة الثانية. كان المرضى الذين احتاجوا إلى المورفين وإجمالي استهلاك المورفين خلال أول 24 ساعة بعد الجراحة أقل بشكل مهم احصائياً في المجموعة الثاتية.
• كانت درجة مقياس النظير البصري في الراحة عند 2 و24 ساعة مختلفة بشكل غير مهم احصائياً بين المجموعتين. كانت درجة مقياس النظير البصري في حالة الراحة عند 4 و6 و8 و 10 و 12 و 18 ساعة أقل بشكل مهم احصائياً في المجموعة الثانية.
• كانت درجة مقياس النظير البصري عند الحركة عند 2 و24 ساعة مختلفةبشكل غير مهم احصائياً بين كلتا المجموعتين. كانت درجة مقياس النظير البصري عند الحركة عند 4 و6 و8 و10 و12 و18 ساعة أقل بشكل مهم احصائياً في المجموعة الثانية.
• كان معدل ضربات القلب ومتوسط ضغط الدم الشرياني وتشبع الأكسجين بعد الجراحة عند 2 و24 ساعة مختلفين بشكل مهم احصائياً بين كلتا المجموعتين، وفي 4 و6 و8 و10 و12 ساعة كان أقل بشكل مهم احصائياً في المجموعة الثانية.
• كان الغثيان والقيء بعد العملية الجراحية وانخفاض ضغط الدم وبطء ضربات القلب مختلفين بشكل غير مهم احصائياً بين كلتا المجموعتين. لم يحدث عدم انتظام لضربات القلب والسمية المخدرة الموضعية في أي مريض في المجموعة الثانية.
الاستنتاج:
ارتبطت إضافة الكيتامينوديكساميثازون إلى بوبيفاكايين في التخديرعلي مستوى العضلة المسننة الامامية الموجه بالموجات فوق الصوتية الذي يتم إجراؤه مع جراحة استئصال الثدي الجذرية المعدلة بنتائج مسكنة أفضل بما في ذلك الوقت الطويل للتسكين، وانخفاض المورفين بعد الجراحة خلال ال 24 ساعة الأولى بعد الجراحة، ودرجة مقياس النظير البصري في الراحة والحركة. وصاحب ذلك انخفاض غير ضار لمعدل ضربات القلب، ومتوسط ضغط الدم الشرياني بعد الجراحة مقارنة بإضافة ديكساميثازون إلى بوبيفاكايين.

Issues also as CD.

Text in English and abstract in Arabic & English.