Comparing General Anesthesia with Single Injection Peribulbar Block with Articaine 4% vs Lidocaine 2% vs Mepivacaine 3% for Prevention of Oculocardiac Reflex in Children Undergoing Starbismus Surgery : A Randomized Clinical Trial / By Hani Ali Ezzat Nasralla; Under Supervision of Prof. Dr. Amr Zaki Mansour, Prof. Dr. Hala Mohamed Bahey Eldeen Abdelhakeem, Dr. Ahmed Farag Mohamed, Dr. Abeer Samir Salim

Thesis (Ph.D)-Cairo University, 2023.

Bibliography: pages 71-83.

The OCR arc consists of an afferent and efferent limb. The trigeminal nerve, otherwise known as the fifth cranial nerve, serves as the sensory afferent limb. The vagus nerve, also known as the 10th cranial nerve, comprises the efferent limb of the OCR. The pathway is initiated by activation of stretch receptors in the ocular and periorbital tissues. The short and long ciliary nerves conduct impulses that carry the sensory message to the ciliary ganglion. From there the impulses are transported by way of the ophthalmic division of the trigeminal nerve to the Gasserian ganglion, followed by the trigeminal nucleus, where the afferent limb will terminate in the central nervous system (CNS). The CNS will then process this sensory information, and internuclear communication will occur between the trigeminal sensory nucleus and the visceral motor nucleus of the vagus nerve. This stimulates the efferent limb, causing impulses to exit the brainstem and transmit to the myocardium to synapse as the sinoatrial node and activate the vagal motor response. The resultant effects include negative chronotropy, leading to bradycardia. Triggered by traction on the extraocular muscles (especially medial rectus), direct pressure on the globe, ocular manipulation, ocular pain

الحول هو أحد المشاكل الصحية الشائعة بين الأطفال. في عام 1908، وصف أشنر انخفاض معدل ضربات القلب نتيجة لممارسة الضغط مباشرة على مقلة العين، ستسمى هذه الظاهرة في نهاية المطاف "المنعكس العيني القلبي " ويتم تعريفها سريريا على أنها انخفاض في معدل ضربات القلب بنسبة 10٪ -20٪ أو أي خلل انتظام ضربات القلب بعد الضغط على كرة العين أو شد عضلات العين، يتراوح معدل حدوث منعكس القلب المبلغ عنه من 14٪ إلى 90٪، اعتمادا على الدراسة، مما يجعله شائعا نسبيا.

عادة ما تستخدم مضادات الكولين لوقف التحفيز التي لا تكفي لإنهاء المنعكس؛ الآثار الجانبية لهذه الأدوية بما في ذلك عدم انتظام دقات القلب والاحمرار والحمى والاحمرار تثير القلق في مثل هذه الجراحة اليومية.

ينخفض معدل حدوث منعكس القلب مع زيادة العمر ويميل إلى أن يكون أكثر وضوحا في المرضى الشباب الأصحاء، وهو أمر مهم سريريا للأطفال حيث لوحظ مع أكبر معدل حدوث في حديثي الولادة الأصحاء الصغار والرضع الذين يخضعون لجراحة الحول.

يتكون المنعكس من طرف وارد (يحمله العصب الثلاثي التوائم (CN V)) وطرف وارد (يحمله العصب المبهم (CN X)). يبدأ المنعكس بتنشيط مستقبلات التمدد في الأنسجة المحيطة باالعين. تحمل الأعصاب الهدبية الطويلة والقصيرة النبضات إلى العقدة الهدبية، حيث يحمل الانقسام العيني ل CN V النبضات إلى العقدة غاسرية، وبعد ذلك إلى النواة الثلاثية التوائم. المشبك العصبي الوارد مع النواة الحركية الحشوية للعصب المبهم في التكوين الشبكي لجذع الدماغ، حيث يتم بعد ذلك نقل النبضات إلى عضلة القلب لتنشيط الاستجابة الحركية المبهمة في العقدة الجيبية الأذينية (SA)، مما يؤدي إلى بطء ضربات القلب.

ان استخدام حقنة واحدة في المنطقة المحيطة بالعين باستخدام إبرة قصيرة وذات حجم صغير هي تقنية آمنة وفعالة عند دمجها مع التخدير العام في جراحة العيون للأطفال، من خلال هذا الإجراء، يمكن شل جميع العضلات خارج العين و ينتشر محلول التخدير الموضعي من خلال الحاجز المداري ويمكن أيضا شل العضلات المدارية.

مرضى جراحة الحول معرضون لخطر كبير لرد الفعل القلبي (OCR). قد يكون المنعكس العيني القلبي فيه مهددا للحياة. الحفاظ على العمق الكافي للتخدير واستخدام مضادات الكولين هو الدعامة الأساسية للحد من هذا الخطر. لم تستطع الوقاية الروتينية القضاء على خطر المنعكس.

يختلف حدوث المنعكس العيني القلبي أثناء الحول باختلاف الدواء المسبق واستخدام عامل مخدر. هناك دراسات تستنتج أن التخدير العام يصاحبه ارتفاع معدل المنعكس العيني القلبي مقارنة بالتخدير الموضعي.

هذا بالاضافة الى ان التلاعب بالعضلات خارج العين قد يؤدي إلى تفاقم الغثيان والقيء بعد العملية الجراحية (PONV).

لم تتم مقارنة التخدير الموضعي باستخدام الثلاث عقارات و هي الليدوكيين 2% او الارتيكين 4% او الميبيفيكيين 3% سابقا فيما يتعلق بحدوث المنعكس القلبي الضوئي أثناء جراحة الحول عند الأطفال.

أرتيكين هو مخدر موضعي أميدي متوسط الفعالية وقصير المفعول مع استقلاب سريع بسبب مجموعة استر في بنيته. إنه فعال مع التخدير الموضعي في طب الأسنان، او عن طريق اعطاؤه كحقنة تخدير موضعية في العين .

ليدوكائين هو مخدر موضعي متوسط المفعول (نوع الأميد)، ويتميز ملف فعالية ليدوكائين كمخدر موضعي ببداية سريعة للعمل ومدة متوسطة للفعالية. لذلك، ليدوكائين مناسب للتخدير الموضعي والتخدير السطحي.

الهيالورونيديز هو إنزيم يتحلل الهيالورونان (HA) وله تطبيقات سريرية متنوعة ناتجة عن قدرته على تسهيل تشتت و/أو امتصاص مجموعة من الأدوية والسوائل. إنه يوفر اختراقا سريعا لعوامل التخدير، وخاصة للمواقع التي يصعب الوصول إليها. في طب العيون، يتم استخدام الهيالورونيديز في أغلب الأحيان كمساعد للتخدير الموضعي كحقن ريتروبولبار أو البريبولبار أو دون تينون. بدأ استخدام الهيالورونيديز في طب العيون في وقت مبكر من عام 1949، عندما أضافه أتكينسون إلى حقن ريتروبولبار.

كان من المتوقع فعالية أفضل للتخدير مع الميبيفاكين بسبب خصائصها الدوائية والفيزيائية الكيميائية: لديها pKa منخفضة مسؤولة عن بداية سريعة للعمل، وتنتشر بسهولة عبر الأنسجة. هذا مفيد في تخدير العين لأن الهياكل المستهدفة هي أعصاب مشتتة في جميع أنحاء المدار حول العين، في الواقع، كانت الفائدة من الميبيفاكين ذات أهمية محدودة.

الأرتيكايين (4٪) هو عامل مخدر أكثر أمانا ومتفوقا من خليط من 2٪ ليدوكائين و0.5٪ ليفوبوبيكين في تحقيق حركية العين مع بداية أسرع من ليدوكائين 2٪.

يشبه ملف التخدير الموضعي للميبيفاكين ملف ليدوكائين. ينتج Mepivacaine HCL انسدادا عصبيا عميقا مع بداية سريعة نسبيا ومدة معتدلة. توجد العديد من الاختلافات بين الميبيفاكين والليدوكائين. يحتوي Mepivacaine على نشاط موسع للأوعية أقل من ليدوكائين، مما يوفر مدة عمل أطول قليلا.

أرتيكاين هو مخدر فعال مع بداية سريعة، مقارنة بالميبيفاكين في تقنيات التسلل.
كان الهدف الرئيسي من هذه الدراسة هو تقييم فعالية التخدير الموضعي المحيط بمقلة العين إذا أعطيت بالاشتراك مع التخدير العام ضد حدوث منعكس القلب.
كانت الأهداف الثانوية هي تقييم فعالية التخدير الموضعي المحيط بمقلة العين فيما يتعلق بالألم بعد الجراحة والحاجة إلى استخدام المسكنات.
تم تخصيص المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 7 و14 عاما عشوائيا في ثلاث مجموعات:
المجموعةA: تلقت تخديرا عاما جنبا إلى جنب مع المخدر الموضعي المحيط بمقلة العين مع 5 مل من أرتيكاين 4٪ مع 1/100000 أدرينالين و10 وحدة دولية من الهيالورونيديز.
المجموعة L:تلقت التخدير العام جنبا إلى جنب مع المخدر الموضعي المحيط بمقلة العين مع 5 مل من ليدوكائين 2٪ و10 وحدة دولية من هيالورونيداز.
المجموعة :Mتلقت التخدير العام جنبا إلى جنب مع المخدر الموضعي المحيط بمقلة العين مع 5 مل من الميبيفاكين 3٪ و10 وحدة دولية من هيالورونيديز.
خلصت دراستنا إلى أنه لا يوجد فرق فيما يتعلق بحدوث منعكس القلب بين المجموعات الثلاث.
ومع ذلك، وجدت دراستنا أنه في المجموعات الثلاث كان التخدير الموضعي المحيط بمقلة العين فعال بشكل كبير ضد حدوث منعكس القلب.
في المجموعة ِA، كان حدوث منعكس عضلة القلب بعد بدء الجراحة هو الأقل من المجموعات الثلاث حيث تم حظر المنعكس بنسبة 95٪ من إجمالي المرضى مما قد يعزى إلى البداية السريعة جدا للأرتيكاين
كانت المجموعة الثانية الأكثر فعالية فيما يتعلق بحدوث منعكس القلب هي المجموعة M التي تم فيها حظر المنعكس العيني القلبي بنسبة 83٪.
كانت المجموعة الأقل فعالية في دراستنا فيما يتعلق بحدوث المنعكس العيني القلبي هي المجموعة L التي تم فيها حظر حدوث المنعكس بنسبة 78٪.
فيما يتعلق بتكسين الألم ما بعد الجراحة في المجموعة A كانوا الأكثر رضا بين جميع المجموعات ذات معدل نجاح 78٪ و اثنان من المرضى فقط احتاجوا إلى تسكين ما بعد الجراحة مع NSAIDS خلال ساعتين بعد الشفاء من التخدير مما يجعلها المجموعة الأكثر نجاحا فيما يتعلق بالوقاية من الألم بعد الجراحة والتي يمكن أن تعزى إلى وجود الأدرينالين في خليط التخدير الموضعي الذي من شأنه أن يطيل تأثير
كانت المجموعة الناجحة الثانية هي المجموعة M بمعدل نجاح 67٪ و33٪ فقط من المرضى يحتاجون إلى تسكين ما بعد الجراحة والذي قد يكون بسبب النشاط الأقل توسعا للأوعية للميبيفاكين الذي يطيل تأثير التخدير الموضعي.
كانت المجموعة الأقل هي المجموعة L ذات الفعالية بنسبة 61٪ ضد حدوث المنعكس القلبي مما يجعله خليط التخدير الموضعي الأقل تفضيلا الذي يتم إعطاؤه بالتزامن مع التخدير العام من أجل منع المنعكس العيني القلبي.
لم يكن الفرق بين المجموعات الثلاث ذا دلالة إحصائية فيما يتعلق بمكافحة الألم بعد الجراحة، ومع ذلك، أظهرت المجموعات الثلاث فرقا مهما يجعل هناك حاجة إلى إجراء المزيد من الأبحاث فيما يتعلق بهذه المسألة.
بشكل عام، يعد إعطاء التخديرالكلي المشترك مع التخدير الموضعي المحيط بمقلة العين خيارا رائعا لتقليل الحاجة إلى استخدام مضادات الكولين والحاجة إلى NSIADS والتخدير الموضعي ذات قيمة كبيرة ودورها في مجال التخدير هو موضوع مثير للاهتمام سيكون دائما خيارا رائعا للاتكاء عليه.

Issued also as CD

Text in English and abstract in Arabic & English.