Comparative Study of Ultrasound-Guided Continuous Erector Spinae Plane Block Versus Thoracic Epidural Analgesia in Open Nephrectomy for Renal Malignancy: A Randomized Controlled Study / Presented by Mahmoud Abdel Galil Abdel Rahman Ahmed; Prof. Ahmed Helmy Abou Elsoud, Prof. Ekramy Mansour Abdel Ghafar, Dr. Mohamed Abdel Fattah Abdel Wadood, Dr. Mamdouh Mahmoud Mostafa

Thesis (Ph.D)-Cairo University, 2023.

Bibliography: pages 108-124.

RCC accounts for 2% to 3% of all cancers and is the third most common malignancy of the genitourinary tract. Open nephrectomy has been accepted as the standard curative treatment for resectable renal tumors for many years. Pain after nephrectomy is known to be severe acute pain that may triggers a complex biochemical and physiological stress response leading to impairment of pulmonary, immunological and metabolic functions and increase post-operative morbidity and if not properly managed peri-operatively, chronic post-surgical pain syndrome (CRPS) may develop. Therefore, acute postoperative pain proper management is important not only for patient satisfaction but also for patient outcome.
Opioids are the current gold standard drug for postoperative pain relief, however exposure to large doses lead to multiple side effects of varying significance such as nausea, vomiting, dizziness, constipation, respiratory depression, hypoventilation and sleep disordered breathing. Therefore, strategies other than opioids are recommended without sacrificing proper and effective analgesia.
TEA is believed to be the corner stone in the peri-operative care for abdominal surgeries providing the most effective analgesia. However, TEA is associated with serious complications such as hypotension, urinary retention, impaired motor power of lower limbs, dural puncture with the needle or the catheter, post-dural puncture headache, respiratory depression with adding opioids, spinal cord injury.
The erectospinae plane block (ESPB) block was first described for the treatment of chronic thoracic neuropathic pain, with injection of local anesthetic deep to ESM at the level of T5. Moreover, ESP block is a relatively simple technique to perform, with easily identified sonographic landmarks, and end points for needle placement and local anesthetic injection. It has been applied both in thoracic and abdominal surgeries with high success rates providing both visceral and somatic analgesia. ESPB can provide sensory blockade in the distribution from T2-T4 to L1–L2.
Although ESPB can provide a block similar to that of the paravertebral block, it is thought to be technically easier, given that the needle is oriented away from the pleura, thus reducing the possibility of the block related complications, e.g pneumothorax. In addition, it is likely to be safe in patients with suboptimal coagulation status owing to the lower risk of blood vessel damage, neural damage compared to the epidural or the paravertebral block.
US imaging made the practice of regional anesthesia easier in visualization and identification of usual and unusual position of nerves, blood vessels, needle during its passage through the tissues, as well as deposition and spread of LA in the desired plane and around the desired nerve.
Therefore, this study aimed at comparing the analgesic effect of US guided continuous ESPB versus TEA in open nephrectomy for renal cancer patients.
The study included 54 adult patients scheduled for open nephrectomy for malignant renal tumors under general anesthesia. The patients were randomly assigned into two equal comparable groups using computer-generated random numbers with closed envelop, each of which included 27 patients: TEA group and ESPB group.
Summary of our results
• Demographic data and duration of surgery were insignificantly different between both groups.
• Intraoperative HR was significantly lower in TEA group compared to ESPB group before incision, after incision, at 30min, 1h, and 1.5h (P value= 0.030, 0.013, 0.034, 0.003 and 0.039 respectively) and was insignificantly different at baseline, 2h, 2.5h and at the end of surgery between both groups.
• Intraoperative mean arterial pressure was significantly lower in TEA group compared to ESPB group before surgical incision, after surgical incision, at 30 min, 1h and 1.5h (P value = 0.011, 0.001, <0.001, 0.018 and <0.001 respectively) and was insignificantly different at baseline, 2h, 2.5h and at the end of surgery between both groups.
• Postoperative HR was insignificantly different between both groups except at 6h and 12h that significantly higher in ESPB group compared to TEA group (P value<0.001, and 0.043 respectively).
• postoperative mean arterial pressure was insignificantly different between both groups except at 6h and 12h that significantly higher in ESPB group compared to TEA group (P value<0.001, 0.035 respectively).
• NRS score at rest was insignificantly different between both groups except at 6h and 12h that significantly higher in ESPB group compared to TEA group (P value<0.001, and<0.001respectively).
• At movement NRS score was insignificantly different between both groups except at 6h and 12h that significantly higher in ESPB group compared to TEA group (P value<0.001, and <0.001).
• Number of patients required bolus bupivacaine was significantly higher in ESPB group compared to TEA group (P =0.022).
• Intra-operative fentanyl consumption was insignificantly different between both groups.
• The number of patients who required morphine, and total morphine consumption, and total bupivacaine consumption was significantly higher in ESPB group compared to TEA group.
• Time of first rescue analgesia was significantly quicker in ESPB group compared to group.
• Side effects (PONV and hypotension, and dural puncture with the needle or the catheter) were insignificantly different among both groups. Post dural puncture headache, unintentional intravascular injection of LA, and local anesthetic toxicity and respiratory depression did not occur in both groups.

يمثل سرطان الخلايا الكلوية 2 ٪ إلى 3٪ من جميع أنـواع الســرطان وهو ثالث أكثر أنـواع الأورام الخبيثة شيـوعًا في الجهاز البولي التـناسـلي. لقد تـم قبول استئصال الكلية المفتوح كعلاج قياسي لأورام الكلى القابلة للاستئصـال لسنوات عديدة. ويعتبر الألم بعد استئصال الكلية هو ألم حاد شديد قد يؤدي إلى عمليه كيميائية حيوية وفسيولوجيـة معقـدة تـؤدي إلـى ضعـف وظـائـف الرئة والمنـاعة والتمثـيل الغـذائي وزيـادة معـدلات الاعتـلال بعـد الجراحة، وإذا لم تتم إدارتها بشكل صحيح قبل الجراحة، فإن متلازمة الألم المزمن بعد الجراحة قد تـتـطور. لـذلك تُعد الإدارة السلـيـمة للألم الحـاد بعـد الجراحـة مـهمة ليس فـقط لإرضـاء المـريض، ولكن أيضًا لتحـسيـن الـنتـائـج الصحية للمريض.
تُعتبر المواد الأفيونية هي الدواء الذهبي الحالي لتخفيف الآلام بعد الجراحة، ولكن التعرض لجرعـات كبيـرة يؤدي إلى آثار جانبية متعددة ذات تأثير متفاوت مثل الغثيان والقيء والدوخة والإمسـاك وصعوبة التـنفس ونقـص التـهوية واضطراب التنفس أثناء النوم. لذلك يوصى باستراتيجيات أخرى غير المواد الأفيونية دون التضحية بتسكين الألم المناسب والفعال.
يُعتقد أن حَقْنْ مخدر موضعي على مستـوى فوق الأم الجـافـية الصدرية هـو حجر أساسي في توفير أكثر أنواع التسكـيـن الفعالة للعمليات الجراحية للبطن. ومـع ذلـك فـإن الحـقـن على مستـوى فوق الأم الجــافيـة الصـدرية يرتـبـط بمضاعفات خطيرة مثل انخـفـاض ضغـط الدم، واحتـبـاس البول، وضعف القـوة الحركـية للأطـراف السفلـية، وثـقـب الأم الجافية بالإبـرة أو القسطـرة، والصـداع بعـد ثـقـب الأم الجافيـة، وصعوبة التـنفس مـع إضـافـة المـواد الأفيونية، وإصابة الحبل الشوكي.
تم وصـف حَقْنْ عقـار مخـدر موضعي عـلي مستـوى العضلة الناصبـة الجار الفقارية لأول مرة لعلاج آلام العصب الصدري المزمن مع حقن مخدر موضعي عميق للعضلة الناصبة للعمود الفقري على مستوي الفقرة الصـدرية الخامسة. يعتبر هذا أسلوبًا بسيطًا نسبيًا يتم تنفيذه مع وجود أجهزة الموجـات فوق الصوتـية التي تصور وتحـدد موضع الإبرة وحقن المخدر الموضعي. وقد تم تطبيقه في كل من جراحات الصدر وجـراحـات البطـن مـع معدلات نجاح عالية لكلاً من التسكين الحشوي والجسدي. يمكن أن يوفر المخدر الموضعي على مستوي العضلة الناصبة الجار الفقارية تخديراً حسياً في التوزيع من الفقرة الصدرية الثانية - الرابعة إلى الفقرة القطنية الأولى-الثانية.
يُوفر حقن المخدر الموضعي على مستوي العضلة الناصبة الجار الفقارية تخديراً مشابهاً لتخدير الأعصاب المجاورة للفقرات. كما يُعتقد أنه أسهل من الناحية الفنية، نظرًا لتوجيه الإبرة بعيدًا عن غشاء البلوري، مما يقلل من احتمالية حدوث المضاعفات المرتبطة بالتخدير، مثل انكماش الرئتين. بالإضافة إلى ذلك، من المحتمل أن يكون آمنًا في المرضى الذين يعانون من حالة تخثر الدم دون المستوى الأمثل بسبب انخفاض أخطار تلف الأوعية الدموية أو التلف العصبي مقارنةً بالسـدة فوق الأم الجافية أو التخدير الموضعي المجاور للفقرات.
وقد أدى استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية إلى تسهيل التخدير الموضعي من خلال رؤية وتحديد المواضع المعتادة والغير معتادة للأعصاب والأوعية الدموية ومرور الإبرة عبر الأنسجة وترسيب وانتشار المخدر الموضعي على المستوى المطلوب وحول الأعصاب المرغوبة.
الهدف من الدراسة
لذلك، كان الهدف من هذه الدراسة هو مقارنة التأثير المسكن للتخدير الموضعي على مستوى العضــلة الناصبـة الجار الفـقـاريـة الموجهة بالموجات فوق الصوتية مقابل السـدة فوق الأم الجافية في استئصال الكلية المفتوح لمرضى سرطان الكلى.
المرضى وطرق البحث
اشتملت الدراسة على 54 مريضًا بالغًا من المقرر إجراء استئصال الكلية لأورام الكلى الخبيثة تحت التخدير العام. تم تقسيم المرضى بشكل عشوائي إلى مجموعتين متساويتين يمكن مقارنتهما باستخدام أرقام عشوائية تم إنشاؤها بواسطة الحاسوب مع مظروف مغلق، كل منها تضمنت 27 مريضًا: مجموعة السـدة فوق الأم الجافية ومجموعة التخدير الموضعي على مستوى العضــلة الناصبـة الجار الفـقـاريـة.
النتائج
• كانت البيانات الديموغرافية ومدة الجراحة مختلفة بشكل غير مهم احصائياً بين المجموعتين.
• كان معدل ضربات القلب أثناء العملية أقل بشكل مهم احصائياً في مجموعة السـدة فوق الأم الجافية مقارنة بمجموعة التخدير الموضعي على مستوى العضــلة الناصبـة الجار الفـقـاريـة قبل الفتح، بعد الفتح، عند 30 دقيقة، 1 ساعة، و 1.5 ساعة وكانت مختلفة بشكل غير مهم احصائياً في الأساس ، ساعتان 2.5 ساعة وفي نهاية الجراحة بين المجموعتين.
• كان متوسط الضغط الشرياني أثناء العملية أقل بشكل مهم احصائياً في مجموعة السـدة فوق الأم الجافية مقارنة بمجموعة التخدير الموضعي على مستوى العضــلة الناصبـة الجار الفقارية قبل الفتحالجراحي، بعد الفتح الجراحي، عند 30 دقيقة، 1 ساعة و1.5 ساعة وكان هناك اختلاف بشكل غير مهم احصائياً في الأساس، ساعتان، 2.5 ساعة وفي نهاية الجراحة بين المجموعتين.
• كان معدل ضربات القلب بعد الجراحة أعلى بشكل مهم احصائياً في مجموعة التخدير الموضعي على مستوى العضــلة الناصبـة الجار الفقارية مقارنة بمجموعة السـدة فوق الأم الجافية عند 6 ساعات و12 ساعة، ولكنه كان مختلفًا بشكل غير مهم احصائياً بين المجموعتين في وحدة العناية بعد التخدير، ساعة واحدة، ساعتان، 4 ساعات و24 ساعة بين المجموعتين.
• كانت درجة مقياس الألم أثناء الراحة أعلى بشكل مهم احصائياً في مجموعة التخدير الموضعي على مستوى العضــلة الناصبـة الجار الفقارية مقارنة بمجموعة السـدة فوق الأم الجافية في 6 ساعات و12 ساعة وكانت مختلفة بشكل غير مهم احصائياً في وحدة العناية بعد التخدير 1 ساعة، 2 ساعة، 4 ساعات، 24 ساعة بين المجموعتين.
• كانت درجة مقياس الألم عند الحركة أعلى بشكل مهم احصائياً في مجموعة التخدير الموضعي على مستوى العضــلة الناصبـة الجار الفقارية مقارنة بمجموعة السـدة فوق الأم الجافية في 6 ساعات و12 ساعة وكانت مختلفة بشكل غير مهم احصائياً في وحدة العناية بعد التخدير، 1 ساعة، 2 ساعة، 4 ساعات، 24 ساعة بين المجموعتين.
• كان عدد المرضى الذين احتاجوا إلى البوبيفاكايين أعلى بشكل مهم احصائياً في مجموعة التخدير الموضعي على مستوى العضــلة الناصبـة الجار الفقارية مقارنة بمجموعة السـدة فوق الأم الجافية.
• كان استهلاك الفنتانيل أثناء الجراحة مختلفًا بشكل غير مهم احصائياً بين المجموعتين.
• كان عدد المرضى الذين احتاجوا إلى المورفين، وإجمالي استهلاك المورفين، وإجمالي استهلاك بوبيفاكايين أعلى بشكل مهم احصائياً في مجموعة التخدير الموضعي على مستوى العضــلة الناصبـة الجار الفقارية مقارنة بمجموعة السـدة فوق الأم الجافية.
• كان وقت تسكين الإنقاذ الأول أسرع بشكل مهم احصائياً في مجموعة التخدير الموضعي على مستوى العضــلة الناصبـة الجار الفقارية مقارنة بالمجموعة السـدة فوق الأم الجافية.
• كانت الآثار الجانبية (القيء والغثيان بعد العملية الجراحية وانخفاض ضغط الدم، وثقب الجافية بالإبرة أو القسطرة) مختلفة بشكل غير مهم احصائياً بين المجموعتين. لم يحدث صداع ما بعد ثقب الجافية، والحقن غير المتعمد للـتخدير الموضعي، والسمية المخدرة الموضعية وصعوبة التنفس في كلا المجموعتين.

Issued also as CD

Text in English and abstract in Arabic & English.