Thesis (Ph.D)-Cairo University-Faculty of medicine,2022.

Bibliography: p. 78-86.

Women with mechanical heart valves are exposed to many thromboembolic and bleeding complications during pregnancy and in the early post-partum period. Management of anticoagulation during pregnancy is clearly presented in the different guidelines, yet the timing of reinstitution of oral anticoagulants after cesarean section (CS) delivery was not adequately investigated in the literature.
Objectives: To evaluate the risks of early versus late initiation of warfarin post caesarean delivery in patients with mechanical heart valve prosthesis.
Methods: This was a randomized interventional cohort study which included
114 pregnant women who presented to Kasr Al Ainy high risk pregnancy outpatient clinic with mechanical prosthetic mitral and/or aortic valves and who were planned to deliver by caesarean section at or after 28 weeks of gestation. For all patients, heparins were introduced 4-6 hours post-delivery. Patients were randomly divided into 2 groups, group A; where warfarin was started early on day 2 and group B; where warfarin was started on day 5 after CS (Heparins continued in both groups in association with warfarin as a bridge to a therapeutic INR). Maternal postoperative bleeding complications (primary post-partum hemorrhage, intraperitoneal bleeding, subcutaneous, and subrectus hematoma), mechanical valve thrombosis or other thromboembolic events, need for blood transfusion or reoperation and maternal mortality were identified and were compared between the 2 groups. Duration till therapeutic INR and length of hospital stay were also reported.
Results: The mean age of the patients was 32.09±4.94 years and the mean gestational age on delivery was 38.16±0.83 weeks. Thirteen women (11.4%) had 14 bleeding complications; 3 patients (23.1%) had atonic post-partum hemorrhage (2 in group A and 1 in group B, p=0.5), 2 patients (15.4%) had intraperitoneal hemorrhage (none in group A and 2 in group B, p=0.45), 3 patients (23.1%) had subcutaneous hematoma (none in group A and 3 in group B, p=0.12), and 6 patients (46.2%) had sub-rectus hematoma (3 in group A and 3 in group B, p=0.66). One patient had subcutaneous and sub-rectus hematoma. There was no statistically significant difference in the need for blood transfusion or reoperation among both groups. The duration since delivery till reaching a therapeutic INR level was 6.8±2.2 days in group A and 11.6±2.6 days in group B (p<0.001) and the length of hospital stay was 12.3±4.1 days in group A and 18.6±8.6 days in group
B (p<0.001). No mechanical valve thrombosis or any other thromboembolic events occurred, and there was no inhospital maternal mortality.
Conclusion: Oral anticoagulants are better to be initiated early on the 2nd day after caesarean delivery in absence of significant bleeding in patients with mechanical heart valve prosthesis as this leads to early reaching of therapeutic INR which significantly reduces hospital stay without increasing the risk of maternal complications.

أنقذت جراحات تغيير صمامات القلب حياة الآف من المرضي الذين يعانون من عيوب خلقية أو مكتسبة بصمامات القلب. من المعروف أن الحمل يزيد من نسبة حدوث التجلطات بالجسم لكن التجلطات تحدث بنسبة أكبر بكثير في السيدات الحوامل الذين سبق لهنَّ تركيب صمامات قلب صناعية . تعد مضادات التجلط عن طريق الفم )مضادات فيتامين ك( من أكثر مضادات التجلط أماناً لمرضي صمامات القلب الصناعية، و لكن هذه الأدوية من الممكن أن تعبر المشيمة إلي الجنين و تحدث به تشوهات أو نزيف فضلاً عن أنها تُعرض الأم لأخطار حدوث نزيف بعد الولادة. و علي الجانب الأخر فإن الهيبارين بنوعيه ) الُمُجزأ و غير الُمُجزأ( لا يعبر المشيمة و لذلك يعتبر أمن علي الجنين في فترة الحمل، و لكنه يعد غير كاٍفٍ لمنع حدوث التجلطات في مريضات صمامات القلب الصناعية حينما ُيُستخدم لفترة كبيرة كفترة الحمل. إن مريضات صمامات القلب الصناعية تُعانين بعد الولادة من خطر حدوث الكثير من المضاعفات أو الوفاة ، و تتمثل هذه المضاعفات في صورة حدوث نزيف أولي أو ثانوي أو نزيف أو تجمع دموي داخل البطن أو في موضع جرح القيصرية أو حدوث جلطة علي الصمام أو حدوث أية تجلطات أخري بالجسم أو الحاجة إلي نقل دم أو الحاجة إلي تدخل جراحي بعد الولادة مثل استكشاف للبطن في حالة وجود نزيف شديد أو تجمع دموي كبير داخل البطن )داخل التجويف البريتوني( أو تفريغ لتجمع دموي تحت الجلد في موضع جرح القيصرية أو أي تدخلات جراحية أخري قد تخص صمامات القلب الصناعية حال تكون جلطات عليها أو تعطل وظيفتها، و مع ذلك بالرغم من كل هذه المضاعفات المحتملة الكثيرة إلا أنَّ التوصيات الموجودة حالياً فيما يتعلق بتوقيت إدخال مضادات التجلط عن طريق الفم بعد الولادة لازالت محدودة. قد لوُحظ سابقاً في وحدة الحمل الحرج بمستشفي القصر العيني – جامعة القاهرة أن مضاعفات النزيف بعد الولادة في مريضات صمامات القلب الصناعية تحدث بنسب متفاوتة باختلاف توقيت إدخال مضادات التجلط عن طريق الفم بعد الولادة القيصرية مما جعلنا نظن أنه قد يمكننا تقليل فرصة حدوث مضاعفات النزيف تلك كلما تأخرنا في إدخال مضادات التجلط عن طريق الفم وحتي اليوم الخامس بعد الولادة القيصرية؛ ولذلك فقد قمنا بهذه الدراسة لتحديد الوقت الأنسب لإدخال مضادات التجلط عن طريق الفم بعد الولادة القيصرية في مريضات صمامات القلب الصناعية.

Issues also as CD.

Text in English and abstract in Arabic & English.