Thesis (Ph.D)-Cairo University, 2024.

Bibliography: pages 70-85.

-Background:Gynecological cancers comprise 10-15% of women’s cancers, mainly affecting women post reproductive age but posing threats to fertility for younger patients . The goal of postoperative pain control is to reduce the negative consequences associated with acute postsurgical pain and help the patient make a smooth transition back to normal function. Traditionally, opioid analgesic therapy has served as the mainstay of treatment for acute postoperative pain. However, the recent rise in morbidity and mortality associated with opioid misuse has led to increasing demands for more investigative efforts into developing pain treatment strategies that place more emphasis on using a multimodal approach . These efforts have proved to be challenging, as the subjective nature of pain perception further complicates the ability to achieve satisfactory pain control. Furthermore, specific patient comorbidities and social factors may predispose patients to have increased pain perception . Approximately 75 percent of patients who undergo surgery experience acute postoperative pain, which is often mediumhigh in severity . Less than half of patients undergoing surgery report adequate postoperative pain relief . This percentage presents a significant problem as inadequate postoperative pain control may lead to adverse physiologic effects among patients in the immediate postoperative period and places them at increased risk of developing chronic pain associated with the procedure . Severe persistent postoperative pain affects 2 to 10 percent of adults . Multiple peer-reviewed publications address the topic of postoperative pain control in gynecologic oncology surgery. Because many of these surgeries require large laparotomy incisions, patients frequently receive intravenous opioids for pain control .Patientcontrolled analgesia, or PCAs, are often used asthe mechanism of delivery asthey allow patients معتمد للدراسات العليا 3 to deliver pain medications based on their perceived needs . Intravenous opioids are associated with undesired side effects, including nausea, pruritus, hallucinations, and delay in return of bowel function, which may ultimately lead to prolonged hospitalization and extended recovery times. The use of ultrasonographic technology in regional anesthesia practice has not only easened the application of nerve blocks and interfascial blocks but led to the definition and practical use of many new interfascial blocks. Thoracoabdominal/thoracolumbar blocks – also named as truncal blocks, have gained popularity recently with the number of such defined blocks increasing substantially . Erector spinae plane block (ESPB) is an interfacial plane block that provides truncal analgesia. Originally described in 2016 as an analgesic technique for thoracic neuropathic pain, ESPB has since been applied in abdominal procedures .While the mechanism of ESBP requires further investigation, some postulate the target to be the ventral rami of spinal nerves . Recent randomized trials have showed ESPB to reduce pain scores in cardiac and breast surgeries . Since Blanco et al. first described the Quadratratus lumborum block (QLB) in 2007, its use in abdominal surgeries has been shown to be superior to the transversus abdominis plane (TAP) block for postoperative analgesia in this group of patients .Dam et al. defined the transmuscular approach (QL-TM) for this block. Regarding major lower abdominal surgery, epidural analgesia was shown to be the gold standard time-tested technique for providing postoperative analgesia, but due to its possible complications, contraindications, there is a need for other equally efficient analgesic techniques .
Methods:This prospective interventional randomized clinical trial was conducted on 90 patients • ASA class II , III and IV, age ≥ 18 and ≤ 65 Years, and undergoing open total hysterectomy surgery The patients were randomly allocated into three equal groups: Group A: received bilateral Ultrasound guided erector spinae plane (ESP) block, and group B: received quadratus lumborum block, The third group of patients received lumbar epidural block .
Results:
- The time to first postoperative analgesic request was significantly longer in the QLB Group compared to the ESPB and the LEB Groups (p<0.001, for both). Similarly, this period was significantly longer in ESPB than in the LEB group (p=0.028).
o Postoperative morphine consumption was significantly lower in the QLB Group than ESPB and LEB Groups (p<0.001, for both). Also, morphine consumption was significantly lower in the ESPB Group compared to the LEB Group (p<0.001).
- During the intraoperative period, heart rate (HR) showed modest changes in the three studied groups of no clinical significance. At some time points, it was significantly different between groups, but all values were within the clinically accepted ranges. After incision, HR was significantly lower in the ELB group than in the QLB group (p=0.018). After 2 hours intraoperatively, HR was significantly lower in the ESPB group than in the QLB group (p=0.037) and the ELB group (p=0.028).
o During the intraoperative period, the mean arterial pressure (MAP) showed changes of no clinical significance in the three groups, similar to that of the HR . However, intergroup differences were observed at most despite being within the clinically accepted ranges. After incision, HR was significantly lower in the ELB group than in the QLB group (p=0.018).
o The mean arterial pressure showed modest changes in the three groups in the postoperative period of no clinical significance. On arrival at the PACU, MAP was significantly higher in the LEB group compared to the QLB group (p=0.001) and ESPB group (p<0.001). After 4 hours, MAP was significantly higher in the LEB group compared to the QLB group (p=0.002) and ESPB group (p=0.005). From 8 to 24 hours, MAP was comparable between the three groups .
Conclusion: The use of ultrasound guided ESPB or QLB is associated with more less opioid consumption compared to single shot epidural blockin open abdominal hysterectomy..

الخلفية: تشكل سرطانات الجهاز التناسلي الأنثوي ما بين 10 و15% من سرطانات النساء، وتصيب في الغالب النساء بعد سن الإنجاب، ولكنها تشكل خطراً على الخصوبة لدى الشابات. يهدف التحكم في الألم بعد الجراحة إلى تقليل الآثار السلبية المرتبطة بالألم الحاد بعد الجراحة، ومساعدة المريضة على التعافي بسلاسة والعودة إلى حياتها الطبيعية. تقليدياً، كان العلاج بالمسكنات الأفيونية هو العلاج الأساسي للألم الحاد بعد الجراحة. ومع ذلك، أدى الارتفاع الأخير في معدلات الإصابة والوفيات المرتبطة بإساءة استخدام المواد الأفيونية إلى زيادة الطلب على بذل المزيد من الجهود البحثية لتطوير استراتيجيات علاج الألم التي تركز بشكل أكبر على استخدام نهج متعدد الوسائط. وقد أثبتت هذه الجهود أنها صعبة، حيث أن الطبيعة الذاتية لإدراك الألم تزيد من تعقيد القدرة على تحقيق تحكم مُرضٍ فيه. علاوة على ذلك، قد تُهيئ بعض الأمراض المصاحبة للمريضة وعوامل اجتماعية معينة المرضى لزيادة إدراكهم للألم. يعاني ما يقرب من 75% من المرضى الذين يخضعون للجراحة من ألم حاد بعد الجراحة، والذي غالباً ما يكون متوسط ​​الشدة. أقل من نصف المرضى الذين يخضعون للجراحة يُبلغون عن تسكين كافٍ للألم بعد العملية. تُشكل هذه النسبة مشكلة كبيرة، إذ قد يؤدي عدم كفاية السيطرة على الألم بعد العملية إلى آثار فسيولوجية سلبية لدى المرضى في الفترة التالية للجراحة مباشرة، ويعرضهم لخطر متزايد للإصابة بألم مزمن مرتبط بالعملية. يُعاني ما بين 2 إلى 10 بالمئة من البالغين من ألم شديد ومستمر بعد العملية. تتناول العديد من المنشورات المُحكّمة موضوع السيطرة على الألم بعد جراحة أورام النساء. ولأن العديد من هذه العمليات الجراحية تتطلب شقوقًا كبيرة في البطن، غالبًا ما يتلقى المرضى مسكنات أفيونية عن طريق الوريد لتسكين الألم. تُستخدم مسكنات الألم التي يتحكم بها المريض (PCAs) عادةً كآلية لإعطاء المسكنات، حيث تسمح للمرضى بتناول أدوية الألم بناءً على احتياجاتهم. ترتبط المسكنات الأفيونية التي تُعطى عن طريق الوريد بآثار جانبية غير مرغوب فيها، بما في ذلك الغثيان والحكة والهلوسة وتأخر عودة وظيفة الأمعاء، مما قد يؤدي في النهاية إلى إطالة فترة الإقامة في المستشفى وفترات النقاهة. لم يُسهّل استخدام تقنية الموجات فوق الصوتية في التخدير الموضعي تطبيقَ حصر الأعصاب وحصر اللفافة فحسب، بل أدى أيضًا إلى تعريف العديد من أنواع حصر اللفافة الجديدة واستخدامها عمليًا. وقد اكتسبت حصرات الصدر والبطن/الصدر والقطن - والتي تُسمى أيضًا حصرات الجذع - شعبيةً مؤخرًا مع ازدياد عدد هذه الحصرات المُعرَّفة بشكلٍ كبير. يُعد حصر مستوى عضلة ناصبة الفقرات (ESPB) حصرًا لمستوى اللفافة يُوفّر تسكينًا للجذع. وُصِفَ ESPB لأول مرة في عام 2016 كتقنية لتسكين آلام الاعتلال العصبي الصدري، ومنذ ذلك الحين طُبِّقَ في العمليات الجراحية البطنية. وبينما لا تزال آلية عمل ESPB بحاجة إلى مزيد من البحث، يفترض البعض أن الهدف هو الفروع الأمامية للأعصاب الشوكية. وقد أظهرت تجارب عشوائية حديثة أن ESPB يُخفِّف من درجات الألم في جراحات القلب والثدي. منذ أن قام بلانكو وآخرون... وُصِفَ حصر العضلة المربعة القطنية (QLB) لأول مرة عام ٢٠٠٧، وقد ثبت أن استخدامه في جراحات البطن يتفوق على حصر مستوى العضلة المستعرضة البطنية (TAP) لتسكين الألم بعد الجراحة لدى هذه الفئة من المرضى. وقد حدد دام وزملاؤه النهج عبر العضلي (QL-TM) لهذا الحصر. وفيما يتعلق بجراحات أسفل البطن الكبرى، فقد ثبت أن التخدير فوق الجافية هو المعيار الذهبي المُجرَّب لتوفير تسكين الألم بعد الجراحة، ولكن نظرًا لمضاعفاته المحتملة وموانع استخدامه، ثمة حاجة إلى تقنيات أخرى لتسكين الألم بنفس الكفاءة.
... الطرق: أُجريت هذه التجربة السريرية العشوائية التدخلية المستقبلية على 90 مريضًا من الفئات ASA II وIII وIV، تتراوح أعمارهم بين 18 و65 عامًا، والذين خضعوا لجراحة استئصال الرحم الكلي المفتوح. تم توزيع المرضى عشوائيًا إلى ثلاث مجموعات متساوية: المجموعة أ: تلقت حصرًا ثنائيًا للعصب الفقري القطني (ESP) موجهًا بالموجات فوق الصوتية، والمجموعة ب: تلقت حصرًا للعصب القطني المربع، والمجموعة الثالثة تلقت حصرًا فوق الجافية القطني.

النتائج:
- كان الوقت اللازم لطلب أول مسكن للألم بعد العملية أطول بشكل ملحوظ في مجموعة حصر العصب الفقري القطني المربع (QLB) مقارنةً بمجموعتي حصر العصب الفقري القطني (ESPB) وحصر العصب القطني المربع (LEB) (قيمة p < 0.001 لكلا المجموعتين). وبالمثل، كانت هذه الفترة أطول بشكل ملحوظ في مجموعة حصر العصب الفقري القطني المربع (ESPB) مقارنةً بمجموعة حصر العصب القطني المربع (LEB) (قيمة p = 0.028).

- كان استهلاك المورفين بعد العملية أقل بشكل ملحوظ في مجموعة حصر العصب الفقري القطني المربع (QLB) مقارنةً بمجموعتي حصر العصب الفقري القطني المربع (ESPB) وحصر العصب القطني المربع (LEB) (قيمة p < 0.001 لكلا المجموعتين). كذلك، كان استهلاك المورفين أقل بكثير في مجموعة ESPB مقارنةً بمجموعة LEB (p<0.001).
- خلال فترة الجراحة، أظهر معدل ضربات القلب تغيرات طفيفة في المجموعات الثلاث المدروسة، دون أي دلالة سريرية. في بعض الأوقات، كان هناك فرق ملحوظ بين المجموعات، لكن جميع القيم كانت ضمن النطاقات المقبولة سريريًا. بعد إجراء الشق الجراحي، كان معدل ضربات القلب أقل بكثير في مجموعة ELB مقارنةً بمجموعة QLB (p=0.018). بعد ساعتين من الجراحة،

Issues also as CD.

Text in English and abstract in Arabic & English.