Thesis (Ph.D)-Cairo University, 2025.

Bibliography: pages 55-59.

Introduction:
The acute pain associated with median sternotomy is typically scored 7-8/10 in the first 48 hours especially during movements such as coughing or sitting up. Its intensity is reported to be higher in younger patients, which may increase their anxiety and cause several adverse events. Intravenous opioids have been the mainstay for perioperative analgesia, yet the associated side effects advocate for a multimodal analgesia approach including regional techniques.
Methods:
Twenty-two children were randomly assigned to two groups: group SAPB received preoperative ultrasound guided bilateral two-level deep serratus anterior plane block with a cumulative volume 1.5ml/kg 0.125% Bupivacaine in addition to intravenous opioids, while group Control received intravenous opioids alone. The primary outcome was postoperative opioid consumption in the first 24 hours. other outcomes included perioperative hemodynamics, intraoperative opioid requirement, time to tracheal extubation and postoperative FLACC score.
Results:
Both intra- and post-operative opioid consumption were significantly lower in group SAPB than in group Control. Hemodynamics, time to tracheal extubation and FLACC score did not show statistical significance between the two groups except for FLACC value at the 8th hour which was significantly lower in group SAPB. There were no complications related to the intervention.
Conclusion:
ultrasound guided bilateral SAPB in the pediatric age group is an effective feasible thoracic wall nerve block which provides adequate analgesia with reduced opioid requirement.

1. Jack JM, McLellan E, Versyck B, Englesakis MF, Chin KJ. The role of serratus anterior plane and pectoral nerves blocks in cardiac surgery, thoracic surgery and trauma: a qualitative systematic review. Anaesthesia. 2020 Oct 1;75(10):1372–85.
2. Devarajan J, Balasubramanian S, Shariat AN, Bhatt H V. Regional Analgesia for Cardiac Surgery. Part 2: Peripheral Regional Analgesia for Cardiac Surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesthesia. 2021 Dec 1;25(4):265–79.
3. Tewari P, Hajela K, Ahmad SS. Bilateral Superficial Serratus Anterior Plane Block in a Pediatric Patient for Post-operative Analgesia Undergoing ASD Repair Via Median Sternotomy- A Case Report. Annals of Cardiac Anaesthesia. 2022 Jan 1;25(1):116.
4. Blanco R, Parras T, McDonnell JG, Prats-Galino A. Serratus plane block: a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block. Anaesthesia. 2013 Nov 1;68(11):1107–13.
5. Moore K, Dalley A. Clinically oriented anatomy,9e. 2022;296–409.
6. Standring S. Gray’s anatomy international edition: The anatomical basis of clinical practice, 41st ed. 2018;932–45.
7. Netter FH. Netter Atlas of Human Anatomy, 7th ed. 2019;640.
8. Gilroy AM., MacPherson BR., Wikenheiser JC., Voll MM., Wesker K, Schünke M. Atlas of anatomy,4th ed. 2020;55–73.
9. Hoffman JIE, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. JACC. 2002 Jun 19;39(12):1890–900.
10. Franklin RCG, Béland MJ, Colan SD, Walters HL, Aiello VD, Anderson RH. Nomenclature for congenital and paediatric cardiac disease: the International Paediatric and Congenital Cardiac Code (IPCCC) and the Eleventh Iteration of the International Classification of Diseases (ICD-11)*. Cardiol Young. 2017 Dec 1;27(10):1872–938.
11. Schoenwolf GC, Bleyl SB, Brauer PR, Francis-West PH. Larsen’s Human Embryology. 5th ed. 2014. 298–302 .
12. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e143–263.
13. Anand KJS, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med. 1987 Nov 19;317(21):1321–9.
14. Stevens BJ., Hathway G, Zempsky WT. Oxford textbook of pediatric pain. 2nd ed. Oxford University Press; 2021. 38–46.
15. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S,Keefe FJ, Mogil JS, Ringkamp M, Sluka KA, Song XJ, Stevens B, Sullivan MD, Tutelman PR, Ushida T, Vader K. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020 Sep 1;161(9):1976–82.
16. Dubin AE, Patapoutian A. Nociceptors: the sensors of the pain pathway. J Clin Invest. 2010 Nov 1;120(11):3760–72.
17. Urch DC. Normal Pain Transmission.British Journal of Pain. 2007 Aug 1;1(1):2–6.
18. Heinricher MM, Tavares I, Leith JL, Lumb BM. Descending control of nociception: Specificity, recruitment and plasticity. Brain Research Reviews. 2009 Apr 1;60(1):214–25.
19. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965;150(3699):971–9.
20. Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain. 1999;82:S121–6.
21. Catterall WA, Mackie K. Local Anesthetics. In: Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC, editors. Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th ed: McGraw-Hill Education; 2017.
22. Becker DE, Reed KL. Local anesthetics: review of pharmacological considerations. Anesth Progress. 2012;59(2).
23. Zhou S, Huang G, Chen G. Synthesis and biological activities of local anesthetics. RSC Advances. 2019;9(70):41173.
24. Shafiei FT, McAllister RK, Lopez J. Bupivacaine. Essence of Analgesia and Analgesics. 2023 Aug 17;274–6.
25. Pardo M, Miller RD. Miller’s Basics of Anesthesia, 8e. 2022;143–55.
26. Moore DC, Bridenbaugh LD, Bridenbaugh PO, Tucker GT. Bupivacaine: A Review of 2,077 Cases. JAMA. 1970 Oct 26;214(4):713–8.
27. El-Boghdadly K, Pawa A, Chin KJ. Local anesthetic systemic toxicity: Current perspectives. Local Reg Anesth. 2018;11:35–44.
28. Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, Itzkovich CJ, Eisenkraft JB. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest. Anesthesiology. 2006 Jul;105(1):217–8.
29. Fettiplace MR, Weinberg G. The Mechanisms Underlying Lipid Resuscitation Therapy. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2018 Feb 1;43(2):138–49.
30. Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, Gitman M, Memtsoudis SG, Mörwald EE, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Executive Summary 2017. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2018 Feb 1;43(2):113–23.
31. Chuo J, Lambert G, Hicks RW. Intralipid medication errors in the neonatal intensive care unit. Joint Commission journal on quality and patient safety. 2007;33(2):104–11.
32. Khasawneh W, Hani SB. Intravenous Lipid Emulsion Overdose in Infancy: A Case Report and Overview of Opportunities, Challenges and Prevention. Drug Safety - Case Reports. 2018 Dec;5(1):13.
33. Hiller DB, Gregorio G Di, Ripper R, Kelly K, Massad M, Edelman L, et al. Epinephrine impairs lipid resuscitation from bupivacaine overdose: a threshold effect. Anesthesiology. 2009;111(3):498–505.
34. PP La Grange, PA Foster, LK Pretorius. Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block. British Journal of Anaesthesia. 1978;50:965–7.
35. Kapral S, Krafft P, K Eibenberger, R Fitzgerald, M Gosch, C Weinstabl. Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus.Anesthesia & Analgesia. 1994;78:507–13.
36. Perlas A, Chan VWS, Simons M. Brachial plexus examination and localization using ultrasound and electrical stimulation: a volunteer study. Anesthesiology. 2003 Aug 1;99(2):429–35.
37. Sites BD, Brull R, Chan VWS, Spence BC, Gallagher J, Beach ML,Sites VR, Abbas S, Hartman GS. Artifacts and pitfall errors associated with ultrasound-guided regional anesthesia. Part II: a pictorial approach to understanding and avoidance. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2007 Sep;32(5):419–33.
38. Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2016 Sep 1;41(5):621–7.
39. Chin KJ, McDonnell JG, Carvalho B, Sharkey A, Pawa A, Gadsden J. Essentials of Our Current Understanding: Abdominal Wall Blocks.Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2017 Mar 1;42(2):133–83.
40. Feller-Kopman D. Chapter 2. Ultrasound Basics. In: Carmody KA, Moore CL, Feller-Kopman D, editors. Handbook of Critical Care and Emergency Ultrasound. New York, NY: The McGraw-Hill Companies; 2011;7–14.
41. Markowitz J. Chapter 4. Probe Selection, Machine Controls, and Equipment. In: Carmody KA, Moore CL, Feller-Kopman D, editors. Handbook of Critical Care and Emergency Ultrasound. New York, NY: The McGraw-Hill Companies; 2011;25–38.
42. Moore CL. Chapter 3. Ultrasound Orientation. In: Carmody KA, Moore CL, Feller-Kopman D, editors. Handbook of Critical Care and Emergency Ultrasound. New York, NY: The McGraw-Hill Companies; 2011;15–24.
43. Hadzic A. Local Anesthetics: Clinical Pharmacology and Selection. In: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 3e. New York, NY: McGraw-Hill; 2021;236–59.
44. Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nursing. 1997;23(3):293–7.
45. Voepel-Lewis T, Zanotti J, Dammeyer JA, Merkel S. Reliability and validity of the face, legs, activity, cry, consolability behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patients. Am J Crit Care. 2010 Jan;19(1):55–61.
46. Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment. Paediatr Anaesth. 2006 Mar;16(3):258–65.
47. Abdelbaser II, Mageed NA. Analgesic efficacy of ultrasound guided bilateral transversus thoracis muscle plane block in pediatric cardiac surgery: a randomized, double-blind, controlled study. J Clin Anesth. 2020 Dec 1;67.
48. Kupeli I, Adilović AŠ. The “Feasibility” And “Safety” Of Ultrasound Guided Bilateral Two Level Serratus Anterior Plane Block in Children With Median Sternotomy Pain: A Case Series.Cardioth Vasc Anes. 2021 Jan;35(1):270–3.
49. He Y, Xu M, Li Z, Deng L, Kang Y, Zuo Y. Safety and feasibility of ultrasound-guided serratus anterior plane block and intercostal nerve block for management of post-sternotomy pain in pediatric cardiac patients: A prospective, randomized trial. Anaesth Crit Care Pain Med. 2023 Dec 1;42(6):101268.
50. Guimarães-Pereira L, Reis P, Abelha F, Azevedo LF, Castro-Lopes JM. Persistent postoperative pain after cardiac surgery: A systematic review with meta-analysis regarding incidence and pain intensity. Pain. 2017 Oct 1;158(10):1869–85.
51. Zubrzycki M, Liebold A, Skrabal C, Reinelt H, Ziegler M, Perdas E,Zubrzycka M. Assessment and pathophysiology of pain in cardiac surgery.Journal of Pain Research. 2018;11:1599–611.
52. Ergün A, Sirlak M. Pulmonary function test before and after operation of coronary artery by-pass surgery. Tuberk Toraks. 2003 Jan 1;51(1):17–22.
53. Sasseron AB, de Figueiredo LC, Trova K, Cardoso AL, Lima NMFV, Olmos SC, Petrucci O. Does the pain disturb the respiratory function after open heart surgery? Brazilian J Cardiovasc Surg. 2009;24(4):490–6.
54. Shenkman Z, Shir Y, Weiss YG, Bleiberg B, Gross D. The effects of cardiac surgery on early and late pulmonary functions. Acta Anaesthesiol Scand. 1997 Oct 1;41(9):1193–9.
55. Mazzeffi M, Khelemsky Y. Poststernotomy pain: A clinical review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Dec 1;25(6):1163–78.
56. Egbuta C, Mason KP. Current State of Analgesia and Sedation in the Pediatric Intensive Care Unit. J Clin Med. 2021 Apr 23;10(9):1847.
57. Ren Y, Li L, Gao J, Hua L, Zheng T, Wang F, Zhang J. Regional Analgesia in Pediatric Cardiothoracic Surgery: A Bayesian Network Meta-Analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2025;0(0).
58. Mayes J, Davison E, Panahi P, Patten D, Eljelani F, Womack J, Varma M. An anatomical evaluation of the serratus anterior plane block. Anaesthesia. 2016 Sep 1;71(9):1064–9.
 




جامعة القاهرة
كلية الطب
قسم التخدير
التخدير الإحصاري للعضلة المنشارية الأمامية الموجه بالموجات فوق الصوتية على الجانبين على مستويين فى الاطفال الذين يخضعون لجراحات القلب التصحيحية عن طريق شق القص الصدري.
دراسة عشوائية محكمة.
رسالة
توطئة للحصول علي درجة الدكتوراه في التخدير
مقدمة من الطبيب
مصطفى عبدالنبي مصطفى عبدالنبي
مدرس مساعد التخدير و الرعاية المركزة الجراحية و علاج الألم
كلية الطب- جامعة القاهرة
تحت إشراف
أ.د .عبدالحي عبدالجيد عبدالحي عبيد
أستاذ التخدير و الرعاية المركزة الجراحية و علاج الألم
كلية الطب- جامعة القاهرة
أ.د. مي عبد الفتاح أحمد مدكور
أستاذ مساعد التخدير و الرعاية المركزة الجراحية و علاج الألم
كلية الطب- جامعة القاهرة
أ.د. أحمد علي محمد جادو
أستاذ مساعد التخدير و الرعاية المركزة الجراحية و علاج الألم
كلية الطب- جامعة القاهرة
أ.د. أشرف محمد عبدالرحيم محمد
أستاذ مساعد التخدير و الرعاية المركزة الجراحية و علاج الألم
كلية الطب- جامعة القاهرة


كلية الطب
جامعة القاهرة
2025


الملخص والاستنتاج
جراحات القلب التصحيحية للمرضي الأطفالتعد من العمليات الجراحية الكبري ، و تتطلب التحكم في الآلام المحيطة بالجراحة، و من هنا يبدأ فن الشفاء عن طريق محاولة تقليل الألم أو القضاء عليه. هناك عديد من الطرق للحد من الألم في هذة المجموعة من المرضي و أشهرها علي الإطلاق هو إستخدام المواد الأفيونية. لكن بسبب وجود آثار جانبية قوية للمسكنات الأفيونية، بدأتطرق أخرى للتخدير الموضعي في الظهور و أثبتت فاعلية في الحد من الألم في الأطفال الذين يخضعون لجراحات القلب التصحيحية عن طريق شق القص المتوسط و ذلك عن طريق تقليل استجابة الجهاز العصبي، و تسكين الألم بعد الجراحة.
من بين الأساليب المطورة حديثاٴ، يوفر التخدير الإحصاري للعضلة المنشارية الأمامية الموجه بالموجات فوق الصوتية تسكيناٴ لجدار الصدر الجانبي حيث أثبت فاعلية تسكينية للألم في الأطفال الذين يخضعون لجراحات عن طريق شق الصدر الجانبي. لم يتم دراسة فعالية هذا التخدير الإحصاري على شق القص المتوسط و تسكين جدار الصدر الأمامي بالقدر الكافي.
بحثت الدراسة فعالية التخدير الإحصاري للعضلة المنشارية الأمامية الموجه بالموجات فوق الصوتية على الجانبين على مستويين فى الاطفال الذين يخضعون لجراحات القلب التصحيحية في تسكين الام ما بعد الجراحةعن طريق شق القص المتوسط مقارنةٴ بمجموعة ضابطة.
أُجريت الدراسة في غرفة العمليات القلبية الصدرية للأطفال بمستشفى أبو الريش للأطفال - جامعة القاهرة بعد الحصول على موافقة لجنة الأخلاقيات والبحوث بقسم التخدير، كلية الطب، جامعة القاهرة، والحصول على موافقة مستنيرة من أولياء أمور المرضى أو الأوصياء القانونيين.تم تسجيل 22 طفلاً في الدراسة، و تقسموا عشوائياٴ مع ازدواج التعمية إلى مجموعتين متساويتين؛ في مجموعة التخدير الإحصاري تم إجراء التدخل ، بعد التخدير الكلي للمريض، عن طريق حقن المخدر الموضعي بمعاونة جهاز الموجات الفوق صوتية تحت العضلة المنشارية الأمامية على الجانبين على مستويين، في المجموعة الضابطة أكتفينا بالمسكنات الأفيونية.
تم تسجيل مدي استهلاك عقار فنتانيل وقياس ضغط الدم الانقباضي و معدل ضربات القلب أثناء و بعد العملية الجراحية؛ بالإضافة إلي درجة الألم حسب مقياس FLACC بعد الجراحة في وحدة العناية المركزة للأطفال، و وقت الإنقاذ الأول (و هو وقت أول درجة ألم مرتفعة حسب مقياس FLACC أكثر من أو يساوي 4)، و تسجيل وقت نزع الأنبوبة الحنجرية.
أظهرت النتائج أن استهلاك عقار فنتانيل أثناء و بعد العملية كان أقل في مجموعة التخدير الإحصاري عند مقارنتها بمجموعة التحكم. كما أن وقت الإنقاذ الأول كان أطول بشكل ملحوظ عند المرضي في مجموعتي التخدير الإحصاري منه في مرضي مجموعة التحكم. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين من حيث معدل ضربات القلب وضغط الدم الانقباضي و وقت نزع الأنبوبة الحنجرية. أظهر مقياس الألم فرقاٴ إحصائياٴ في الساعة الثامنة بعد الجراحة، عدا ذلك لم يظهر أي اختلاف إحصائي بين المجموعتين. لم تحدث أي مضاعفات نتيجة التدخل التخديري.
تستنتج الدراسة أن التخدير الإحصاري للعضلة المنشارية الأمامية الموجه بالموجات فوق الصوتية على الجانبين على مستويين فى الاطفال الذين يخضعون لجراحات القلب التصحيحية عن طريق شق القص الصدري هو وسيلة فعالة و آمنة في تسكين الام ما بعد الجراحة مع تقليل الحاجة للمسكنات الأفيونية؛ و يوصى بإجراء المزيد من الدراسات على أعداد أكبر و مقارنة فعالية هذا التدخل بأنواع التخدير الإحصاري الأخرى.

Issues also as CD.

Text in English and abstract in Arabic & English.