Thesis (Ph.D)-Cairo University, 2024.

Bibliography: pages 200-250.

Objective
To compare between conservative management of placenta accreta, by focal
myometrium resection, and conventional management, caesarean hysterectomy.
Methods
A total of 36 patients with PAS disorder were enrolled in the study. History taking,
physical examination and ultrasound examination were done, revealing PAS
diagnosis. Informed consent was obtained from patients after explaining the aim of
the study and relevant hazards. Patients were prepared for delivery, where the
decision was made depending on whether there’s residual myometrium to refashion
the uterus or not and according to the surgeon’s preference. Patients were then
divided into 2 groups of 18 parturient ladies, 1st group; who have underwent
conservative management of PAS and 2nd group who have undergone hysterectomy.
Data including; patients’ demographics, estimated intraoperative blood loss, need
for blood transfusion, operative time, adjacent organ injury, pre and postoperative
hemoglobin and hematocrit, together with need for inotropic support or ICU
admission was collected. After recording these variables, data was analyzed.
Results
Data analysis showed high statistically significant difference between operative
times, estimated intraoperative blood loss and need for blood transfusion between
the 2 study groups, lP-value<0.001. On the other hand, no significant difference was
elicited between the 2 groups regarding calculated blood loss by means of pre and
postoperative hematocrit deficit along with risk of bladder injury.
Conclusion
Our study has demonstrated lower maternal morbidity rates, namely lower rates of
estimated operative blood loss and need for blood transfusion, with conservative
management of PAS disorders, when managed by a multidisciplinary team with
good experience of managing such cases.

لقد أثر ارتفاع معدلات الولادة القيصرية في جميع أنحاء العالم ولاسيما في مصر على ارتفاع معدلات اضطرابات طيف المشيمة الملتصقة. من أجل تقليل أو منع الانتشار المتزايد لهذه الحالة المهددة للحياة تقوم منظمات الصحة العالمية بدعم الجهود التي تستهدف الحد من عمليات الولادة القيصرية الأولية وكذلك تشجيع اعطاء فرصة لتجربة الولادة بعد عمليات الولادة القيصرية للحوامل المختارات بعناية في المستشفيات المجهزة تجهيزًا جيدًا والقادرة على توفير مراقبة إلكترونية مستمرة لمعدل ضربات قلب الجنين، جنبًا إلى جنب مع تقديم أنظمة رعاية فردية مع القدرة على إجراء عمليات الولادة القيصرية الطارئة عند الحاجة.
من ناحية أخرى،لا غنى عن النهج المنهجي متعدد التخصصات لإدارة وعلاج اضطرابات طيف المشيمة الملتصقة من اجل الحد من الأمراض و الاصابات الشديدة والوفيات بين الأمهات المصابات بهذه الحالة الخطيرة . يبدأ النهج المذكور بتحديد عوامل الخطر لحدوث متلازمة المشيمة الملتصقة، وحساب احتمالية حدوثها قبل الاختبارالسونوجرافي وبالتالي يمكن تقديم الشك المبكر والإحالة من خلال الفحص السونوجرافي المطبق عالميا لفحص اعضاء الجنين في الثلث الثاني من الحمل. بعد تأكيد التشخيص في الثلث الثالث من الحمل، يتم وضع خطط الولادة وفقًا لخطورة الحالة التي يتم تقييمها من خلال الحالة السريرية للمريضة، وعلامات فحص الموجات فوق الصوتية، جنبًا إلى جنب مع العوامل الاجتماعية مثل القرب من مرفق رعاية صحية قادر على تقديم مثل هذه الإدارة الطبية متعددة التخصصات جنبًا إلى جنب مع تحمل الأم لطول فترة الحجز داخل المرفق الصحي و الاستشفاء. يتم تقاسم اتخاذ القرار واختيار مكان الولادة بين السيدة الحامل ومرافقها في الولادة وطبيب التوليد المتابع لحالتها. نظرًا لأن الإدارة الاختيارية(غير الطارئة) لمثل هذه الحالات أثبتت ارتباطها باحتماليات اصابة أقل في الأعضاء المجاورة والأمراض المصاحبة و حتى الوفيات، فعادة ما يتم اختيار الولادة المبكرة بعد دورة من الكورتيكوستيرويدات قبل الولادة وفقًا للبروتوكول المحلي. لا تزال حتى الان المبادئ التوجيهية المتعلقة بإدارة وعلاج اضطرابات طيف المشيمة الملتصقة تعتبر استئصال الرحم القيصري هو الإدارة الرئيسية و الامنة لمثل هذه الحالات. و لكن نظرًا لارتفاع معدل الإصابة بالأمراض المصاحبة لاستئصال الرحم القيصري جنبا الى جنب مع معدلات النزف الحاد و الاحتياج لنقل الدم بمختلف مشتقاته، فإن الباحثين المختلفين يبحثون عن مناهج إدارة حديثة من شأنها ان تؤدى الى انخفاض معدلات الإصابة بالأمراض والوفيات.
قامت دراستنا باختبار احد الطرق الحديثة المتحفظة لاضطرابات طيف المشيمة الملتصقة، وهي الاستئصال البؤري للعضلة الرحمية المعيبة الملتصقة للمشيمة ااو بعض اجزائها بعد السيطرة المسبقة على مسببات النزفبالمقارنة مع استئصال الرحم القيصري. تمت ملاحظة البيانات في إجمالي ستة و ثلاثين مريضة مصابات باضطرابات طيف المشيمة الملتصقة. تم تقديم الرعاية الطبية لهذه الحالات في قسم أمراض النساء والتوليد، في مستشفى كلية طب قصر العيني، مع خضوع ثمانية عشر مريضة للإدارة المحافظة الموضحة سابقًا وخضوع الثمانية عشرالاخريات لاستئصال الرحم القيصري. تم جمع البيانات الديموغرافية لكلا مجموعتي الدراسة، إلى جانب وقت العملية، وتقدير فقدان الدم بالاضافة الى نسب إصابة الأعضاء المجاورة، والحاجة إلى نقل الدم، والدعم الانعاشي، والاحتياج للدخول في وحدة العناية المركزة، وتسجيلها وتحليلها.
أظهر تحليل البيانات وجود فروق ذات دلالة إحصائية عالية بين أوقات العمليات لكلا المجموعتين حيث بلغ متوسط الوقت في المجموعة المتحفظة حوالي ١٤٧،٢٢ دقيقة مقارنة بمجموعة استئصال الرحم القيصري بمتوسط وقت ١٧٥،٥٦ دقيقة. كما تم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية بين خسائر الدم المقدرة أثناء العملية الجراحية إلى جانب الحاجة إلى نقل الدم بين مجموعتي الدراسة، حيث بلغ متوسط الخسائر ٢١١٢.٢٢مل و٢٧٣١.٦٧ مل في مجموعة المرضى الخاضعين للإدارة المتحفظة مقابل المرضى الخاضعين لاستئصال الرحم، على التوالي. أما بالنسبة لنقل الدم، فقد احتاجت اثنتا عشر من أصل ثمانية عشر مريضة خضعن للإدارة المتحفظة إلى نقل دم بمتوسط عدد وحدات الدم المطلوب.،.٨٩ وحدة مقارنة بمتوسط٢،٣٩وحدة في مجموعة استئصال الرحم..
من ناحية أخرى، لم تظهر دراستنا اختلافًا إحصائيًا كبيرًا في نقص الهيماتوكريت قبل وبعد الجراحة، إلى جانب حجم الدم المحسوب المفقود عن طريق نقص الهيماتوكريت. ويمكن أن يعزى هذا إلى تأثير نقل منتجات الدم، وما ينتج عنه من تخفيف لنقص الهيماتوكريت. كما لم يتم العثور على اختلاف إحصائي كبير فيما يتعلق بخطر إصابة الأعضاء المجاورة، وهي المثانة والحالب.
ملاحظات ختامية
يعد طيف المشيمة الملتصقة معضلة توليدية تهدد الحياة، مما يستلزم إعادة النظر في اتخاذ أطباء التوليد للقرارات بشأن عمليات الولادة القيصرية الأولية، وخاصة تلك التي يتم تنفيذها بناءً على مؤشرات غير طبية، كتلك التي تترتب على طلب الأم.كما يمكن أن يؤدي الشك المبكر وتشخيص اضطرابات المشيمة الملتصقة إلى إنقاذ الأرواح، لذا فإن تدريب المتخصصين في الرعاية الصحية على استنباط عوامل الخطر الخاصة بطيف المشيمة الملتصقة أمر ضروري للسماح بالإحالة المبكرة والتشخيص والتخطيط للطوارئ بالإضافة إلى إدارة هذه الحالات بشكل انتقائي.
لقد أظهرت الدراسة الحالية انخفاض معدلات الإصابة بالأمراض لدى الأمهات، وخاصة انخفاض معدلات فقدان الدم الجراحي المقدر والحاجة إلى نقل الدم، مع الخطة التحفظية لعلاج اضطرابات المشيمة الملتصقة، عندما يتم إدارتها من قبل فريق متعدد التخصصات يتمتع بخبرة جيدة في إدارة مثل هذه الحالات. وعلى الرغم من الاختلاف الكبير في هذه النتائج، لا تزال الإدارةالتحفظية للمشيمة الملتصقة بحاجة إلى الدراسة قبل أن تصبح ممارسة شائعة. حيث لم يتم اختبار النتائج قصيرة المدى، مثل الألم بعد الجراحة، وفقدان الدم بعد الولادة، إلى جانب الندبات المتوقعة في شقوق الرحم بالموجات فوق الصوتية. هذا و أيضا لم يتم اختبار النتائج طويلة المدى،مثل نتائج الحمل اللاحقة ومضاعافاته.

Issued also as CD

Text in English and abstract in Arabic & English.